Η Νόσος Αδαμαντιάδη – Behcet

Υπό Γ.Δ. Παλημέρη

ΑΘΗΝΑ 2008

Η νόσος Αδαμαντιάδη – Behcet (Α-Β) είναι μάλλον σπάνια με ευρεία κατανομή αλλά διαφορετική συχνότητα στον κόσμο. Μολονότι έχει μικρή θνησιμότητα εντούτοις εγκαταλείπει αρκετές αναπηρίες με κυριότερη την απώλεια της οράσεως.

Εμφανίζεται ως ενδημική νόσος στην ανατολική Μεσόγειο και στις χώρες της ανατολικής και κεντρικής Ασίας. Η κατανομή της στις γεωγραφικές αυτές περιοχές – δηλαδή τις περιοχές της αρχαίας οδού της μετάξης από την Ιαπωνία μέχρι την Βενετία – και οι ανοσογενετικές διαταραχές που την συνοδεύουν υποδηλούν ότι η νόσος μετεδόθη και επεξετάθη διαμέσου της μεταναστεύσεως των παλαιών νομαδικών φυλών. Η μεταφορά κάποιου γενετικού υλικού ή κάποιου εξωγενούς παράγοντος μπορεί να είναι υπόλογα για την επέκταση της νόσου.

Μολονότι η νόσος περιγράφεται – με κάποιες παραλλαγές – στο 3^ο βιβλίο των επιδημιών από τον Ιπποκράτη όπως επίσης σε παλαιά αραβικά και ιαπωνικά βιβλία και το κύριο χαρακτηριστικό της δηλαδή η υποτροπιάζουσα ραγοειδίτις με υποπύον, ήταν γνωστή στους Οφθαλμιάτρους πριν από 130 χρόνια και οι δερματολόγοι εγνώριζαν τις εκδηλώσεις από το δέρμα και το στόμα, εν τούτοις μόνον στις 15-11-1930 περιγραφή από τον Έλληνα Οφθαλμίατρο Β. Αδαμαντιάδη “…η συνύπαρξη οφθαλμικών, δερματικών και αλλοιώσεων από τους βλεννογόνους…” σε μια ανακοίνωσή του στην Ιατρική Εταιρεία Αθηνών και επέμενε ότι η τριάς αυτή αποτελεί ίδια κλινική οντότητα. Το επόμενο έτος εδημοσίευσε τις παρατηρήσεις του στο περιοδικό Ann. D Oculistique (1931, 168:271 – 278).

Επτά χρόνια αργότερα ο Τούρκος Δερματολόγος Η. Behcet επιβεβαίωσε τα ευρήματα του Αδαμαντιάδη σε 3 ασθενείς και η νόσος πήρε το όνομά του στην ιατρική βιβλιογραφία λόγω της ευρύτερης κυκλοφορίας των άρθρων του.

Το ενδιαφέρον είναι ότι ο Αδαμαντιάδης το 1946 προσέθεσε και το 4^ο κύριο οφθαλμολογικό σύμπτωμα της νόσου δηλαδή την προσβολή των αγγείων του αμφιβληστροειδούς και δημοσίευσε την παρατήρησή του αυτή και πάλιν στο περιοδικό Anal. D. Occulistique (1946, 179: 143 – 149).

Επιδημιολογία

Η συχνότης της νόσους ποικίλλει στις διάφορες ηπείρους. Η μεγαλύτερη συχνότης αναφέρεται στους κατοίκους της Βορειοανατολικής Τουρκίας με 370 ασθενείς κάθε 100.000 κατοίκους, ενώ στις άλλες χώρες της Ασίας είναι 10 ως 150 φορές μικρότερη και στις χώρες της Ευρώπης και των ΗΠΑ ακόμη πιο μικρή. Πάντως μεμονωμένες περιπτώσεις έχουν αναφερθεί σ’ όλες τις ηπείρους. Σε ορισμένες περιοχές με πολλές φυλετικές ομάδες υπάρχουν σημαντικές διαφορές π.χ. στο Ιράν οι Τουρκικής καταγωγής έχουν μεγαλύτερη συχνότητα της νόσου από τους Σημίτες και τους Καυκάσιους που ζουν στις ίδιες περιοχές. Στους πληθυσμούς της ίδιας εθνικότητος η συχνότης της νόσου εξαρτάται από το γεωγραφικό πλάτος και μήκος της περιοχής όπου κατοικούν.

Στην Άπω Ανατολή και την λεκάνη της Μεσογείου η νόσος επεκτείνεται μεταξύ 30 και 45 μοιρών Βόρειο πλάτος στους Ασιατικούς και Ευρωπαϊκούς πληθυσμούς. Στην Ελλάδα η συχνότης της νόσου ανέρχεται σε 6 – 7 ασθενείς ανά 100.000 κατοίκους σύμφωνα με τις δικές μας μετρήσεις. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση της συχνότητος της νόσου σ’ όλες τις χώρες, πράγμα που θα πρέπει να αποδοθεί στην χρονιότητα της νόσου και την καλύτερη γνώση αυτής από τους ιατρούς.

Η νόσος είναι υπόλογος για την εμφάνιση ραγοειδίτιδος στην Ιαπωνία κατά 20 – 22% και στην Ελλάδα κατά 7%.

Η νόσος συνήθως εμφανίζεται γύρω στην τρίτη δεκαετία της ζωής και στα δύο φύλα, αν και έχουν περιγραφεί περιπτώσεις ακόμη και σε βρέφη ως και σε άτομα άνω των 70 ετών. Στο Ισραήλ η νόσος εμφανίζεται κατά μέσο όρο σε ηλικία 19,9 ετών ενώ στην Ευρώπη ο μέσος όρος ηλικίας εμφανίσεως της νόσου είναι 25,9 έτη.

Παλαιότερα η αναλογία προσβολής ανδρών και γυναικών ήταν μεγαλύτερη για τους άνδρες (Ιαπωνία – Τουρκία – Ελλάς), όμως η σχέση αυτή μειώθηκε σημαντικά τα τελευταία 20 έτη και η αναλογία είναι περίπου η ίδια. Στην Ιαπωνία οι γυναίκες προσβάλλονται σήμερα συχνότερα αλλά με ηπιότερη πορεία της νόσου.

Στις αραβικές χώρες όμως και λιγότερο στην Ελλάδα η προσβολή των ανδρών εξακολουθεί να είναι συχνότερη.

Στις περισσότερες περιπτώσεις η νόσος είναι σποραδική αν και σε αρκετές περιπτώσεις έχει περιγραφεί οικογενής προσβολή ιδίως από πατέρα σε υιό. Στην Κορέα η οικογενής προσβολή ανέρχεται σε 15,4% ενώ στην Ευρώπη κυμαίνεται από 0 – 4,5%. Στις περιπτώσεις προσβολής νέων ατόμων – κάτω των 16 ετών – η συχνότης οικογενούς προσβολής είναι μεγαλύτερη π.χ. στην Γερμανία 25% έναντι 8% των ενηλίκων. Αυτό το γεγονός υποδηλοί βεβαίως γενετική προδιάθεση. Δεν έχει αναφερθεί μετάδοση της νόσου από τον σύζυγο στην σύζυγο ή και αντιστρόφως.

Η θνησιμότης της νόσου είναι μικρή και κυμαίνεται από 6,25% (Αγγλία) σε 0,40% (Ιαπωνία) αναλόγως των ετών παρακολουθήσεως των ασθενών και των κλινικών από όπου προέρχονται οι στατιστικές (Καρδιολογικές – Οφθαλμολογικές) διότι ο θάνατος συνήθως προέρχεται από ρήξη ανευρύσματος, θρόμβωση της κοίλης φλεβός, διάτρηση του εντέρου ή συχνότερα από προσβολή του ΚΝΣ.

Κριτήρια και κλινικές εκδηλώσεις της νόσου πλην των οφθαλμολογικών

Μολονότι η νόσος κατατάσσεται μεταξύ των αγγειϊτιδών, η κλινική της εικόνα ποικίλλει, αλλά κυριαρχείται από τις βλεννοδερματικές και οφθαλμολογικές εκδηλώσεις.

Η διάγνωση της νόσου στηρίζεται στην παρουσία των διαφόρων αυτών κλινικών εκδηλώσεων και δεν υπάρχει καμία ειδική εξέταση.

Για την διάγνωση της νόσου και την ταξινόμηση των ασθενών έχουν προταθεί τουλάχιστον εννέα διαφορετικές ομάδες κριτηρίων από διάφορους ερευνητάς χωρίς καμία απ’ αυτές να έχει γίνει πλήρως αποδεκτή. Το πρόβλημα είναι ότι πολλά από τα κλινικά σημεία της νόσου εκδηλώνονται σε διαφορετικό χρονικό διάστημα κατά την πορεία της νόσου και προβληματίζουν τους ιατρούς αν πρόκειται πράγματι γι’ αυτήν την νόσο.

Σήμερα για την διάγνωση της νόσου σε κάποιον ασθενή βασιζόμαστε στα αποδεκτά κριτήρια τα οποία εθέσπισε η Διεθνής Ομάδα μελέτης της νόσου και τα οποία είναι τα εξής: Άφθες τρεις φορές εντός ενός έτους και δύο άλλα εκ των υπολοίπων τα οποία είναι έλκη στα γεννητικά όργανα, δερματολογικές εκδηλώσεις, οφθαλμικές εκδηλώσεις και θετικό το τεστ του δερματικού τσιμπήματος. Εγώ προσωπικός χρησιμοποιώ και ένα άλλο εύρημα δηλ. το + Β51-5 αντιγόνο ιστοσυμβατότητος. Μια πολύ απλή κατάταξη είναι η διαίρεση στον οφθαλμικό τύπο (με οφθαλμικές εκδηλώσεις) και τον μη οφθαλμικό τύπο.

Υπάρχουν πολλές δημοσιευμένες εργασίες επί των κλινικών συμπτωμάτων της νόσου από όλα τα μέρη του κόσμου και δυο μεγάλες εθνικές έρευνες από την Ιαπωνία με 3.316 ασθενείς και το Ιράν με 3.153 ασθενείς. Αναλύοντας τις εργασίες αυτές προκύπτει ότι η κλινική εικόνα ποικίλλει στις διάφορες χώρες αναλόγως της μεθόδου επιλογής των ασθενών.

Οι κλασσικές εκδηλώσεις από τους βλεννογόνους είναι οι άφθες από το στόμα και τα έλκη των γεννητικών οργάνων. Οι άφθες στο στόμα είναι το συνηθέστερο και συχνότερη σύμπτωμα της νόσου (100% Τουρκία, Αγγλία, Ελλάς). Πρόκειται για στρογγυλή ή ωοειδή επώδυνη έλκωση με καλά περιγεγραμμένα όρια και λευκοκίτρινη νεκρωτική βάση που περιβάλλεται από ερυθρά άλω. Το μέγεθος ποικίλλει από 1- 20 χιλ. και οι ελκώσεις θεραπεύονται αυτομάτως σε μια με δυο εβδομάδες χωρίς καμία θεραπεία, αλλά παρουσιάζουν τάση για υποτροπές. Οι άφθες εντοπίζονται συνήθως στα χείλη, στα μάγουλα και την γλώσσα και σπανιότερα στην υπερώα και τον φάρυγγα.

Τα έλκη των γεννητικών οργάνων είναι σπανιότερα των άφθων (88,2% Τουρκία, 73,2% Ιαπωνία, 77% Ελλάς). Η κλινική εικόνα ομοιάζει με τις στοματικές άφθες εκτός του ότι είναι μεγαλύτερα, θεραπεύονται βραδύτερα και υποτροπιάζουν σπανιότερα. Σπανίως αφήνουν ουλές. Στους άντρες εντοπίζονται κυρίως στο όσχεο και στις γυναίκες στα μεγάλα χείλη του αιδοίου και στον κόλπο.

Σπανίως εμφανίζονται και άλλες αλλοιώσεις όπως έλκη του επιπεφυκότα, διαβρώσεις και αιμορραγικές αλλοιώσεις.

Οι κλινικές εκδηλώσεις από το δέρμα είναι πιο σπάνιες (87% Ιαπωνία, 77% Ελλάς). Είναι η ψευδοθυλακίτις το οζώδες ερύθημα και η δοκιμασία του τσιμπήματος στο δέρμα.

Η ψευδοθυλακίτις είναι αγγείτις των μικρών αγγείων και χαρακτηρίζεται από φλύκταινα χωρίς πύο και με ερυθηματώδη βάση. Συχνότερα εμφανίζεται το οζώδες ερύθημα το οποίο είναι δερματοϋποδερμικά οζίδια, στρογγυλά ωοειδή μικρού μεγέθους ρόδινης χροιάς στην περιφέρεια και κυανωπής στο κέντρο. Είναι διάσπαρτα η κατά σωρούς και συχνά συμμετρικά. Αφθονούν στην ραχιαία επιφάνεια των ποδών, τις κνήμες το πρόσωπο, σπανίως στα αντιβράχια και τους βραχίονες. Ουδέποτε εξελκώνονται και υποχωρούν με μεταβολή της χροιάς τους. Συνήθως μετά πάροδο 3 – 6 εβδομάδων εξαφανίζονται.

Οι βλάβες δίκην ακμής που εμφανίζονται στην πλάτη και το πρόσωπο των ασθενών είναι όμοιες κλινικώς με την τυπική ακμή. Σπανίως εμφανίζονται διάχυτος δοθιήνωση, θυλακίτις, κυτταρίτις και βλατιδοφλύκταινες.

Ενδεικτικό στοιχείο της δερματικής υπερευαισθησίας των ασθενών είναι ότι περίπου στο 1/3 εξ αυτών αν γίνει νύξις του δέρματος με βελόνη – με χωρίς ή με σταγόνα ορού – θα εμφανισθή φλύκταινα σ’ αυτό το σημείο. Το φαινόμενο ονομάζεται “παθεργία” και είναι η βάση του καλούμενου “Prick Test” δηλ. του τεστ τσιμπήματος το οποίο για μερικούς ερευνητάς θεωρείται ως ένα από τα σημαντικότερα σημεία ενδεικτικά της νόσου. Γίνεται με βελόνη 25 ή 21 g στο δέρμα καθέτως ή διαγωνίως. Το φαινόμενο είναι σπάνιο στις Αγγλοσαξωνικές χώρες αλλά συχνό στο Ιράν, την Τουρκία κλπ. Στην Ελλάδα σύμφωνα με τις δικές μας έρευνας είναι σπάνιο και εμφανίζεται μόνον σε 8% των ασθενών.

Η προσβολή των αρθρώσεων δεν είναι σπάνια (93% στην Αγγλία, 56% στην Ελλάδα και 16% στην Τουρκία). Το κύριο χαρακτηριστικό τους είναι η καλή τους πρόγνωση και η ποικιλία της εμφανίσεως των που κυμαίνεται από την οξεία αρθρίτιδα μέχρι την ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η αρθρίτιδα είναι συνήθως μονοαρθρική ή πολυαρθρική η δε αρθραλγία που συχνά παραπονιούνται οι ασθενείς χαρακτηρίζεται από πόνο και πρωινή δυσκαμψία χωρίς οίδημα των αρθρώσεων. Συνήθως προσβάλλονται τα γόνατα και σπανιότερα ο αστράγαλος και ο καρπός. Η αγκυλοποιητική σπονδυλίτις δεν είναι συχνή.

Οι γαστροεντερικές εκδηλώσεις δεν είναι συχνές. Συνήθως προκαλούνται από άφθες που εντοπίζονται σε κάθε σημείο του γαστρεντερικού σωλήνος. Η κλασσική εκδήλωση της νόσου είναι έλκη της ειλεοτυφλικής περιοχής με ποικίλλα συμπτώματα. Η γαστροδωδεκαδακτυλίτις είναι σπάνια. Τα συμπτώματα της νόσου συχνά ομοιάζουν με τα συμπτώματα της νόσου του Crohn και απαιτείται κολονοσκόπηση για την διαφορική διάγνωση.

Η αγγειακή προσβολή είναι σχετικά σπάνια (Τουρκία 17,8%) και αφορά στις αρτηρίες και στις φλέβες. Η αρτηριακή προσβολή είναι σπάνια και περιλαμβάνει θρόμβωση και ανευρύσματα, ενώ αντιθέτως η προσβολή των εν τω βάθει φλεβών είναι κύριο γνώρισμα της νόσου (22% Αγγλία, 8,9% Ιαπωνία). Η επιπολής φλεβίτις μολονότι είναι σπάνια εντούτοις είναι χαρακτηριστικό της νόσου. Η προσβολή των μεγάλων φλεβών αφορά στην άνω και κάτω κοίλη φλέβα αλλά μπορεί να προσβληθούν και άλλες φλέβες όπως ηπατική, μηριαία κλπ. Ο έλεγχος με έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα έδειξε ότι η υποκλινική προσβολή είναι πολύ μεγαλύτερη (79% των ασθενών) από την κλινική.

Τα συμπτώματα από τους πνεύμονες και την καρδιά είναι σπάνια. Συνήθως έχουν ως αίτιο αγγείτιδα, εμβολή, ίνωση ή λοίμωξη. Τα συμπτώματα από την καρδιά είναι συνήθως στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδος.

Η επιδυδιμίτις και σπανιότερα η προσβολή των όρχεων είναι συχνή στους άρρενες ασθενείς (11% Ελλάδα). Η επιδυδιμίτις εμφανίζεται ως επώδυνος διόγκωση που διαρκεί μερικές ημέρες. Έχει τάση για υποτροπή.

Η προσβολή των νεφρών είναι σπάνια και παροδική αλλά μερικές φορές γίνεται χρόνια. Εκδηλώνεται ως λευκωματουρία και σπανίως αιματουρία με εμφάνιση κυλίδρων στα ούρα.

Η προσβολή του ΚΝΣ είναι μια από τις σημαντικότερες εκδηλώσεις της νόσου, όχι τόσον λόγω της σπανιότητος της αλλά λόγω της βαρύτητος της η οποία οδηγεί μερικές φορές στον θάνατο. Η κλινική εκδήλωση είναι η μηνιγγοεγκεφαλίτις, αν και έχουν αναφερθή πάσης φύσεως εκδηλώσεις από το ΚΝΣ όπως σπασμοί, αφασία, σύνδρομα του μεσεγκεφάλου, παραλύσεις εγκεφαλικών νεύρων, καλοήθης ενδοκρανιακή υπέρταση, ημιπληγία και παρεγκεφαλιδικά σύνδρομα ως και φαινόμενα παράξενης συμπεριφοράς. Η συχνότης της προσβολής ποικίλλει (Αγγλία 31%, Ελλάς 20%, Ιαπωνία 11%). Τα νευρολογικά σημεία οφείλονται σε αγγείτιδα και συνήθως εμφανίζονται αρκετά χρόνια ή μήνες μετά την έναρξη της νόσου. Τα συμπτώματα που αφορούν στην συμπεριφορά συνήθως παρέρχονται χωρίς κατάλοιπα.

Δεν υπάρχουν ειδικές εξετάσεις για την διάγνωση της νόσου, αν και έχουν περιγραφεί διάφορες ανοσολογικές διαταραχές οι οποίες όμως δεν θεωρούνται ειδικές για την νόσο και τις περισσότερες φορές θεωρούνται ως “επιφαινόμενα” που συνοδεύουν την νόσο και προέρχονται από το αρχικό αίτιο. Η ΤΚΕ είναι μερικές φορές αυξημένη, διαταραχές στα CD8 +γδ+Τ κύτταρα πιθανόν παίζουν κάποιο ρόλο στην παθογένεια της νόσου όπως επίσης και το πεπτίδιο 336 – 351 της ανθρωπείου – heat shock – πρωτεΐνης 60. Ακόμη έχουν διερευνηθεί και οι διάφορες κυτταροκίνες ως και τα μόρια προσφύσεως αλλά κανένα δεν εθεωρήθη ως το αίτιο της νόσου. Αιτιοπαθολογικώς έχει διερευνηθεί και η φλεγμονώδης αιτιολογία ίδια από στρεπτόκοκκο και τον ιό του απλού έρπητος χωρίς όμως να αποδειχθεί η αιτιολογική σχέση τους με την νόσο.

Τα οφθαλμικά κλινικά σημεία της νόσου

Τα οφθαλμικά ευρήματα είναι ένα από τα κυριότερα κλινικά σημεία τα οποία χαρακτηρίζουν την νόσο και δυστυχώς 70 χρόνια μετά από την περιγραφή της, δεν έχει βρεθεί αποτελεσματική θεραπεία και έτσι αρκετοί ασθενείς οδηγούνται στην απώλεια της οράσεως των.

Οι οφθαλμικές εκδηλώσεις εμφανίζονται σε ποσοστό 60 -80% των ασθενών με μέσο όρο 4 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου. Αποτελούν το αρχικό σύμπτωμα σε 10 – 20 % των ασθενών και προσβάλλονται συχνότερα οι άρρενες (83 – 95%) ενώ οι γυναίκες προσβάλλονται σε ποσοστό 75%. Τα κλινικά σημεία της νόσου είναι εντονότερα στους άρρενες αλλά οι συχνές υποτροπές – οι οποίες οδηγούν σε βαριά βλάβη του οφθαλμού – αφορούν και στα δύο φύλα. Η πρώτη εκδήλωση της οφθαλμικής προσβολής των ασθενών, είναι συνήθως μονόπλευρη (50 – 87% των ασθενών) και εμφανίζεται σαν πρόσθια ραγοειδίτιδα, αλλά αργότερα στα 2/3 των περιπτώσεων μεταπίπτει σε αμφοτερόπλευρο πανραγοειδίτιδα με υποτροές και χρόνια πορεία.

Η κύρια κλινική εκδήλωση από τους οφθαλμούς είναι η προσθιαραγοειδίτιδα με υποπύον. Οι ασθενείς παραπονιούνται δια μείωση της οράσεως των και σπανιότερα δια πόνο η ερυθρότητα (κλινικά σημεία τα πρόσθιας ραγοειδίτιδος) η περικογχικό πόνο και φωτοφοβία. Το υποπύον είναι συλλογή νεκρών πολυμορφοπύρηνων κυττάρων τα οποία αθροίζονται στο κάτω μέρος του πρόσθιου θαλάμου και το οποίο το γνωρίζουν οι ασθενείς και το ονομάζουν “νυχάκι”. Πολλές φορές το υποπύον εξαφανίζεται σε μερικές ώρες αν και ο οφθαλμίατρος θα βρει στην εξέταση με την σχισμοειδή λυχνία υπολείμματα στην γωνία του πρόσθιου θαλάμου. Συνήθως η προσβολή στην αρχή της νόσου περιορίζεται μόνον στο πρόσθιο τμήμα ή και στο πρόσθιο υαλοειδές. Αν η πρόσθια ραγοειδίτις παραμείνει χωρίς θεραπεία εμφανίζονται επιπλοκές από το πρόσθιο τμήμα (συνέχειες, ατροφία ίριδος, περίκλειση κόρης κλπ) οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν γλαύκωμα από αυξημένη πίεση του οφθαλμού και σημαντικές δυσχέρειες στην εγχείρηση του καταρράκτη αργότερα. Ένα χαρακτηριστικό σημείο της νόσου για να την ξεχωρίσει κανείς από την βακτηριδιακή ραγοειδίτιδα με υποπύο είναι η μέτρια ερυθρότης γύρω από τον κερατοειδή (περικεράτειος ένεσις) που υπάρχει στην νόσο Αδαμαντιάδη – Behcet.

Το υαλοειδές το οποίο ευρίσκεται πίσω από τον φακό και την ίριδα παρουσιάζει κυτταρική διήθηση η οποία είναι εντονότερη όταν προσβληθεί το οπίσθιο τμήμα του οφθαλμού. Η κυτταρική διήθηση ποικίλλει από μερικά κύτταρα τα οποία προσκολλώνται στα ινίδια του υαλοειδούς μέχρι πλήρη θόλωση του, η οποία καθιστά δύσκολη την εξέταση του υποκειμένου αμφιβληστροειδούς.

Το πιο σημαντικό και επικίνδυνο όμως σύμπτωμα της νόσου είναι η αποφρακτική νεκρωτική αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς η οποία προκαλεί σημαντικές βλάβες στην όραση και μπορεί να οδηγήσει και σε πλήρη απώλεια. Προσβάλλονται κυρίως οι μέσου μεγέθους φλέβες και αυτό το κλινικό σημείο είναι παθογνωμικό δια την νόσο διότι είναι η μόνη γενικευμένη αγγείτις η οποία προσβάλλει τις φλέβες και τις αρτηρίες μέσου μεγέθους. Συχνά υπάρχει περιφλεβίτις – περιχειρίδες γύρω από τις φλέβες – η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγίες του αμφιβληστροειδούς ή και του υαλοειδούς. Συχνά φλεγμονώδη κίτρινα εξιδρώματα περιβάλλον τα αγγεία και τις αιμορραγίες και εντοπίζονται στις βαθιές στιβάδες του αμφιβληστροειδούς. Ο αμφιβληστροειδής παρουσιάζει σε ποσοστό 10 – 20% οίδημα το οποίο εντοπίζεται κυρίως στην ωχρά κηλίδα. Η νεκρωτική αυτή αγγειίτις συνοδεύεται από εκτεταμένες διηθήσεις του χοριοειδούς.

Η βαριά αγγειίτιδα οδηγεί σε ισχαιμικές αμφινληστροειδικές αλλοιώσεις λόγω της αποφράξεως των αγγείων, με αποτέλεσμα την υποξία (δηλαδή την περιορισμένη παροχή οξυγόνου) που οδηγεί στην ανάπτυξη νεοαγγείων είτε στο οπτικό νεύρο ή αλλού. Η νεοαγγείωση αυτή εύκολα ρήγνυται και γεμίζει την αυλοειδική κοιλότητα με αίμα το οποίο συχνά οδηγείται σε σχηματισμό μεμβρανών και έλξη του αμφιβληστροειδούς με αποτέλεσμα αποκόλληση αυτού.

Το οπτικό νεύρο προσβάλλεται τουλάχιστον στο 1/4 των ασθενών με εμφάνιση οιδήματος κυρίως στα χείλη του.

Τελική κατάληξη μετά από επανειλημμένες προσβολές είναι η ατροφία του οπτικού νεύρου λόγω αποφράξεως των μικρών τροφικών αγγείων αυτού, και χαρακτηριστική εικόνα του αμφιβληστροειδούς με λευκωπά αγγεία με περιχειρίδες και αλλοιώσεις από την κεντρική περιοχή ως και ουλές του αμφιβληστροειδούς από τις φλεγμονές.

Στην βιβλιογραφία αναφέρεται ως συχνή η απόφραξη της κεντρικής φλεβός του αμφιβληστροειδούς, πράγμα που δεν είναι σύνηθες στους Έλληνες ασθενείς, ενώ αντιθέτως είναι συχνή η προσβολή της κεντρικής περιοχής (21,1%) στους Έλληνες ασθενείς αν και παραβλέπεται λόγω της θολώσεως του αυλοειδούς, η δε χαμηλή οπτική οξύτης αποδίδεται στην συνυπάρχουσα βλάβη του οπτικού νεύρου.

Αιτιολογία και παθογένεια της νόσου.

Όσον αφορά στην αιτιολογία και την παθογένεια της νόσου η οποία παραμένει άγνωστος μέχρι σήμερα, έχουν προταθεί πολλοί παράγοντες όπως βακτηρίδια, ιοί, περιβαλλοντολογικοί ως και μηχανισμοί αυτοάνοσου νόσου σε συνδυασμό με την γενετική προδιάθεση. Κανένας όμως από αυτούς τους παράγοντες δεν μπορεί να αιτιολογήσει την νόσο ή να παράσχει ικανοποιητικές πληροφορίες δια την παθογένεια αυτή. Ενοχοποιήθηκαν ο ιός του έρπητος, διάφορα βακτηρίδια του στοματικού κυρίως βλεννογόνου – στρεπτόκοκκος κλπ – παράγοντες από το περιβάλλον όπως μόλυβδος ή ψευδάργυρος χωρίς ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Από τους ανοσοσιακούς παράγοντας οι οποίοι εμελετήθησαν φαίνεται ότι υπάρχει διαταραχή των Τ λεμφοκυττάρων, αλλά αυτό δεν είναι το αίτιο της νόσου. Ο ανοσογεννετικός έλεγχος των ασθενών απέβη περισσότερο ικανοποιητικός διότι από το 1972 εδείχθη από τον καθηγητή Ohno στην Ιαπωνία ότι το αντιγόνο αντισυμβατότητος Β51-5 ευρίσκεται σημαντικά αυξημένο σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό στα άτομα που πάσχουν από την νόσο. Η σχέση αυτή ευρίσκεται σε πολλές χώρες όπου υπάρχει η νόσος και κυμαίνεται από 60 – 88% (Η σχέση αυτή είναι ιδιαιτέρως αυξημένη στους Έλληνες ασθενείς: 88% σύμφωνα με τις δικές μας έρευνες) πράγμα που το θεωρήσαμε ικανό στοιχείο για να περιληφθεί στα διαγνωστικά κριτήρια της νόσου. Βεβαίως υπάρχει και υγιής πληθυσμός ως και ασθενείς από άλλα νοσήματα οι οποίοι παρουσιάζουν το Β51-5 θετικό. Ιδιαιτέρα σημασία αποκτά το αντιγόνο αυτό στην ομάδα υψηλού κινδύνου μια ομάδα ασθενών οι οποίοι παρουσιάζουν τα εξής χαρακτηριστικά: πρόκειται για άνδρες με ηλικία έναρξης της νόσου μεταξύ 16 και 22 ετών οι οποίοι από την αρχή εμφανίζουν πλήρες σύνδρομο με ταυτόχρονη σχεδόν προσβολή των οφθαλμών, πολλαπλές υποτροπές με ελάχιστα μεσοδιαστήματα ηρεμίας, θετικό το Β51-5, ελάχιστα επιδρά η θεραπευτική αγωγή με κυκλοσπορίνη και στεροειδή και καταλήγουν είτε σε πλήρη απώλεια της οράσεως είτε σε πολύ μειωμένη όραση π.χ. μέτρηση δακτύλων.

Πορεία και πρόγνωση της νόσου.

Όσον αφορά στην πρόγνωση της νόσου υπάρχουν αντιφατικές πληροφορίες στην βιβλιογραφία. Καταρχήν η νόσος διαγιγνώσκεται συνήθως με καθυστέρηση αρκετών ετών μετά την έναρξη των συμπτωμάτων π.χ. 1 έτος στο Ισραήλ, 6,1 έτη στην Τουρκία, 5-15 έτη στην Ιαπωνία, 2-3 έτη στην Ελλάδα σύμφωνα με δικές μας παρατηρήσεις. Η αργοπορία στην διάγνωση φυσικά συμβάλει στην αυξημένη θνητότητα της νόσου ιδίως στους άρρενες ασθενείς. Η νόσος παρουσιάζει αυτόματες βελτιώσεις μερικών ή όλων των εκδηλώσεων μετά την πάροδο ορισμένων ετών. Η αυτοιάσις αυτή κυμαίνεται στις διάφορες χώρες από 5,3 έτη στην Ιταλία ως 9,5 έτη στην Ελλάδα. Έτσι σημαντικός αριθμός ασθενών μετά το 35 – 40 έτος της ηλικίας παραμένει άνευ υποτροπών, πράγμα που σημαίνει ότι ιδιαίτερη έμφαση θα πρέπει να δοθεί στην καλή και συνεχή θεραπεία μέχρι την ηλικία αυτή, ώστε να αποφευχθούν οι σημαντικές βλάβες από την όραση.

Από τις παλαιότερες μελέτες προκύπτει ότι η όραση προσβάλλεται σοβαρά και χάνεται κατά μέσον όρο στον ένα οφθαλμό, 3,36 έτη μετά την έναρξη. Σήμερα όμως με την χορήγηση των νεότερων ανοσορρυθμιοτικών φαρμάκων – κυκλοσπορίνη A, tacrolimus κλπ, η πρόγνωση είναι πολύ καλύτερη ως προς την διατήρηση της οράσεως, αν και τα νεότερα αυτά ανοσορυθμιστικά δεν παρουσιάζουν την ίδια βελτίωση στα γενικά συμπτώματα της νόσου.

Θεραπεία της νόσου

Η θεραπεία της νόσου είναι εμπειρική και συμπτωματική. Η επιλογή της θεραπείας στηρίζεται συχνά στις διάφορες παθολογοφυσιολογικές διαταραχές οι οποίες ανακαλύπτονται και δεν υπάρχει καμία ένδειξη για την καλύτερη θεραπευτική αγωγή. Απαιτούνται καλά οργανωμένες τυχαιοποιημένες μελέτες για να απαντηθεί το ερώτημα ποια είναι η καλύτερη αγωγή.

Παλαιότερα αλλά και μέχρι σήμερα τα κορτικοστεροειδή παραμένουν το φάρμακο εκλογής στην οξεία φάση της νόσου προκειμένου να βελτιωθούν τα συμπτώματα. Τα κορτικοστεροειδή χορηγούνται ως κολλύρια, ενέσεις, ενδοφλεβίως και ως δισκία. Λόγω των πολλών παρενεργειών τους οι περισσότεροι ιατροί προσπαθούν να τα διακόψουν νωρίς συνδυάζοντάς τα με τα νεότερα ανοσορρυθμιοτικά φάρμακα όπως κυκλοσπορίνη, tacrolimus, κλπ ή ακόμη και με τα παλαιότερα κυτταροτοξικά φάρμακα όπως αζαθειοπρίνη, μεθοτρεξάτη, χλωραμβουκίλη ή κυκλοφωσφαμίδη.

Βασικός σκοπός όλων των θεραπειών είναι να ελαττωθεί τόσο η βαρύτης όσο και η συχνότης των οφθαλμικών προσβολών ώστε να αποφευχθεί η απώλεια της οράσεως.

Τελευταίως εδοκιμάσθησαν η ιντερφερόνη 2α-α και οι ανταγωνιστές του TNFa (Remicade) με ενθαρρυντικά αποτελέσματα, αλλά απαιτούνται περισσότερες έρευνες για να αποδειχθεί η θεραπευτική τους ικανότης.

Φυσικά οι οφθαλμικές επιπλοκές της νόσου – καταρράκτης, γλαύκωμα, αιμορραγίες του υαλοειδούς κλπ – σήμερα αντιμετωπίζονται από τους οφθαλμιάτρους με πολύ καλά αποτελέσματα χάρις στις νεότερες μεθόδους όπως φακοθρυψία, υαλοειδεκτομή ή εφαρμογή ενδολέιζερ.

Σαν συμπέρασμα θα λέγαμε ότι της πρωτεϊνικής αυτής νόσου, την οποία περιέγραψε πριν 73 χρόνια ο Β. Αδαμαντιάδης, η αιτιολογία παραμένει άγνωστος. Άγνωστος παραμένει και ο προδιαθετικός παράγων ο οποίος σε άτομα γενετικώς προδιατεθειμένα (+Β51-5) προκαλεί την νόσο. Η οφθαλμική συμπτωματολογία δυστυχώς οδηγεί αρκετές φορές σε απώλεια της οράσεως και πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια από τον θεράποντα ιατρό – με τη χρήση στεροειδών, ανοσορρυθμιοτικών ή άλλων φαρμάκων – ώστε να διατηρηθεί η νόσος μέχρι την αυτοΐασή της.