Βλάβες από Φάρμακα στα Μάτια

Μια πρακτική, συνοπτική, συμβουλευτική πληροφόρηση για γιατρούς και πληθυσμό

Από το Εργαστήριο Φαρμακολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών.

ΑΘΗΝΑ 2001

I. Στ. Παπαδόπουλος Αναπληρωτής Καθηγητής Ιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών

Χάρις Λιάπη Επίκουρος Καθηγήτρια Ιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών

Έχει καταβληθεί κάθε προσπάθεια για μια αξιόπιστη καταγραφή του προβλήματος και των ουσιών. Επειδή όμως δεν είναι δυνατόν να αποκλεισθούν λάθη, πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη ότι αυτό το τεύχος είναι συμβουλευτικό και δεν αντικαθιστά την προσωπική οδηγία ή συμβουλή του γιατρού.

Αφορά τη χρήση του τεύχους (αντί προλόγου)

Το τεύχος αυτό έχει συνταχθεί μετά από προτροπή του κύριου Χατζηχαραλάμπους και βρήκε πρόσφορο έδαφος διότι ένα μέρος του Εργαστηρίου Φαρμακολογίας ασχολείται εντατικά με την φαρμακολογία ευαίσθητων ομάδων πληθυσμού καθώς και με τις βλάβες που δημιουργούν τα φάρμακα.

Το τεύχος στοχεύει στην πληροφόρηση του πληθυσμού (και γιατί όχι και των μη ειδικών Οφθαλμιάτρων) για τους κινδύνους οφθαλμολογικών φαρμάκων στην γενικότερη υγεία καθώς και για τους κινδύνους γενικών φαρμάκων για τους οφθαλμούς.

Οι οφθαλμικές ανεπιθύμητες ενέργειες (βλάβες στους οφθαλμούς από φάρμακα) δεν είναι τόσο γνωστές στους μη ειδικούς οφθαλμιάτρους. Επειδή η πιθανότητα και η βαρύτητα βλαβών από φάρμακα αυξάνουν κατά πολύ όταν προϋπάρχει ήδη βλάβη στους οφθαλμούς, θα πρέπει πάντα ο ασθενής να αναφέρει σε οποιονδήποτε γιατρό επισκέπτεται: α) Παθήσεις οφθαλμών που έχει, β) οποιοδήποτε φάρμακο, για οποιαδήποτε πάθηση, λαμβάνει (κίνδυνος αλληλεπιδράσεων*) και γ) υφισταμένη εγκυμοσύνη** (πιθανότητα βλαβών στο έμβρυο).

Είναι αυτονόητο ότι αυτό το τεύχος θέλει να αναδείξει το πρόβλημα και να προσφέρει μια αρκετά αξιόπιστη πληροφόρηση που όμως δεν μπορεί να είναι πλήρης. Η συμβουλή του προσωπικού ιατρού είναι απαραίτητη.

Προσοχή: Στο τεύχος αυτό τα φάρμακα αναφέρονται με την διεθνή ονομασία της δραστικής ουσίας και όχι με την ονομασία του εμπορικού προϊόντος μιας εταιρείας, ώστε να έχουν γενική ισχύ. Μία ουσία (π.χ. πενικιλίνη) μπορεί να πωλείται από διαφορετικά εργοστάσια παραγωγής με διαφορετικά εμπορικά ονόματα.

*Αλληλεπιδράσεις σε απλή γλώσσα: όταν συνυπάρχουν 2 ή περισσότερα φάρμακα στον οργανισμό μπορεί να εμφανιστούν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες (οι συνδυασμοί που δεν επιτρέπονται είναι αρκετά γνωστοί).

**Να υπάρχει βεβαιότητα μη ύπαρξης εγκυμοσύνης όταν χορηγούνται φάρμακα που μπορούν να βλάψουν το έμβρυο.

Α. Μια μικρή Φαρμακονοσολογία (Ασθένειες από φάρμακα)

Η ατομικότητα

Κάθε θεραπευτική, προληπτική ή διαγνωστική χορήγηση φαρμάκου αποτελεί πάντα ένα ιατρικό πείραμα*. Όσο και παλιό, όσο και δοκιμασμένο να είναι ένα φάρμακο, πάντα υπάρχει η πιθανότητα ο ασθενής να αντιδράσει διαφορετικά και έξω από τα αναμενόμενα πλαίσια. Αυτό μπορεί να συμβεί και στον θεραπευτικό τομέα αλλά και στον τομέα των ανεπιθύμητων ενεργειών! Και αυτό διότι κάθε άνθρωπος αποτελεί μία ιδιαιτερότητα με δικό του τρόπο αντίδρασης.

*Benet L.Z. Indroduction In: Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw – Hiel, New York, 1995.

Ποικιλία παραγόντων που συμμετέχουν

Η ποικιλία παραγόντων που μπορούν να συμβάλλουν στην εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών (Α.Ε.), να τις επιβαρύνουν ή και να τις δημιουργήσουν είναι μεγάλη: κάπνισμα, διατροφή, λήψη αλκοόλης, στρες, νεφρική ή/και ηπατική ανεπάρκεια, στομαχικές βλάβες, άσκηση, λοιμώξεις, επάγγελμα, εγκυμοσύνη, θηλασμός, άλλα φάρμακα, συνεργασιμότητα με ασθενή, ηλικία, φύλο, γενετική έλλειψη ενζύμων, εποχιακές μεταβολές, αλλεργική προδιάθεση κ.ά.

Η συχνότητα Α.Ε.

Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο νοσηλεύονται στις ΗΠΑ άνω του 1,5 εκατομμυρίου άτομα για παθήσεις από φάρμακα, αριθμοί που κατά πάσα πιθανότητα είναι κάτω από την πραγματικότητα. Ήδη υπάρχει επιτροπή της Αμερικανικής Γερουσίας η οποία εξετάζει στοιχεία που δείχνουν πολύ μεγάλους αριθμούς θανάτων από φάρμακα καθώς και φαρμακογενών βλαβών (4). Σε μελέτη του Εργαστηρίου Φαρμακολογίας της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών από 984 άτομα που ερωτήθηκαν, τα 324 (33%) είχαν εμφανίσει μια ή περισσότερες Α.Ε. (2). Σε μελέτη του ίδιου εργαστηρίου (Levisianou et al 2000) η πρώτη αιτία διακοπής λήψης φαρμάκου χωρίς συμβουλή του γιατρού ήταν οι ανεπιθύμητες ενέργειες σε ποσοστό 19% (γυναίκες 22%).

Γενικά: (7)

• Το 10% (τουλάχιστον) των ασθενών σε νοσοκομεία εμφανίζει ανεπιθύμητες ενέργειες.
• 0,3 – 0,5% των θανάτων οφείλεται στην φαρμακευτική αγωγή.
• ΑΕ εμφανίζονται συχνότερα σε γυναίκες, νεογνά, υπερήλικες.
• Τα φάρμακα έχουν ανεπαρκώς (για ευνόητους λόγους) δοκιμαστεί σε παιδιά και υπερήλικες.
• Σημαντικός αριθμός φαρμάκων αποσύρεται από την κυκλοφορία ακόμα και χρόνια μετά την πρώτη χρήση, λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών (10).

Αλληλεπιδράσεις

Τα τελευταία χρόνια έχουν αποκτήσει σημασία οι αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, λόγω κυρίως του μεγάλου ποσοστού ηλικιωμένων ατόμων και των πολλών φαρμάκων που λαμβάνονται ταυτόχρονα από αυτά.

Αλληλεπίδραση είναι: η εμφάνιση νέων ανεπιθύμητων ενεργειών (που δεν αφορούν τις μεμονωμένες ουσίες) ή/και η αύξηση της συχνότητας ή και βαρύτητας γνωστών ανεπιθύμητων ενεργειών των χορηγούμενων ουσιών, ή/και αύξηση/μείωση της δράσης των φαρμάκων, όταν 2 ή περισσότερα φάρμακα συνυπάρχουν στον οργανισμό.

Αλληλεπιδράσεις εμφανίζονται συχνά, εάν γίνεται χρήση αλκοολούχων ποτών, με ακατάλληλη διατροφή, με το κάπνισμα.

Οι εξής ομάδες φαρμάκων εμφανίζουν συχνά αλληλεπιδράσεις:

• Αναλγητικά – Αντιπυρετικά – Αντιφλεγμονώδη

Αντιαρρυθμικά

Αντιβιοτικά

Καρδιογλυκοσίδες

Αντιεπιληπτικά

Αντιυπερτασικά

Αντιδιαβητικά από το στόμα

Αντιπηκτικά

Φυλετικές ορμόνες και ανταγωνιστές

Κυτταροστατικά

Θεοφυλλίνη

Λίθιο

Προβληματικές θεραπείες (με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης Ανεπιθύμητων Ενεργειών)

• Θεραπείες άνω των 3 μηνών (αυθαίρετο όριο)

Θεραπείες επί συνύπαρξης σοβαρών παθήσεων (νεφρών, ήπατος, αισθητηρίων οργάνων κ.λ.π.)

Θηλασμός – εγκυμοσύνη

Αναλγητική θεραπεία επί σοβαρών, χρόνιων πόνων

Θεραπεία με ψυχοτρόπα φάρμακα

Αντιπηκτική θεραπεία

Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις

Κυτταροστατική θεραπεία

Χρόνια θεραπεία με ορμόνες

Η Τρίτη ηλικία

Η Τρίτη ηλικία είναι ευάλωτη σε ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω: ύπαρξης πολλών παθήσεων, λήψης πολλών φαρμάκων, αλλαγών στην συνήθη αντίδραση του οργανισμού, διαφορετική σύσταση σώματος (λίπος, λευκώματα, εξωκυττάριο υγρό κλπ), ύπαρξης ευαίσθητων λειτουργιών ομοιοστασίας (ορθοστατική υπόταση, ισορροπία, ενδοκρινική λειτουργία κ.λ.π.), λαθών λήψης του φαρμάκου, έλλειψης κίνησης κ.λ.π..

Πώς μπορούν να προληφθούν Ανεπιθύμητες Ενέργειες και αλληλεπιδράσεις

• Σωστό (γραπτό) ιστορικό και κλινική εξέταση από το γιατρό

Ύπαρξη πραγματικής ανάγκης λήψης φαρμάκων (όχι αυτονόητο)

Καθαρογραμμένη συνταγή

Καλή πληροφόρηση ασθενούς (ιδιαίτερη προσοχή σε ηλικιωμένους)

Έλεγχος συστημάτων / οργάνων που πιθανολογείται να εμφανίσουν ανεπιθύμητες ενέργειες ή αλληλεπιδράσεις

Χορήγηση αποτελεσματικών φαρμάκων (όχι αυτονόητο)*

Συζήτηση εναλλακτικών λύσεων (βελονισμός – ομοιοπαθητική).

Συνομιλία με ασθενή

Ερώτηση για ανεπιθύμητες ενέργειες στο παρελθόν.

Να ληφθεί υπόψη το επάγγελμα (π.χ. οδήγηση οχήματος).

Προσοχή σε μειονότητες αλλοδαπών (διαφορετικές συνήθειες, δυσκολία συνεννόησης, κακή οικονομική κατάσταση συνήθως, κακές συνθήκες διατροφής, καταχρηστική λήψη αλκοόλης).

*Κυκλοφορούν με κρατική άδεια φάρμακα αμφίβολης αποτελεσματικότητας.

Νομική ευθύνη γιατρού και ασθενούς

Γιατρός και ασθενής είναι δύο ισότιμοι συνεργάτες που πρέπει να αλληλοπληροφορούνται. Η καλή πληροφόρηση του ασθενούς ισχύει και στην φαρμακοθεραπεία (πιθανότητες επιτυχίας, βασικές ανεπιθύμητες ενέργειες, περιορισμοί, απαραίτητες εξετάσεις) ώστε ο ασθενής να αποφασίσει και ο ίδιος για την θεραπεία. Ο γιατρός έχει και νομική (εκτός της δεοντολογικής) ευθύνη πληροφόρησης του ασθενούς του.

Β. Οφθαλμοφαρμακολογία – Ανεπιθύμητες ενέργειες (Βλάβες υγείας από φάρμακα)

Είδη ανεπιθύμητων ενεργειών – Μηχανισμοί στην Οφθαλμολογία

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων που σχετίζονται με την οφθαλμολογία διακρίνονται:

1. Σε ανεπιθύμητες ενέργειες στον οφθαλμό από τοπική χορήγηση (στο μάτι). Παράδειγμα: καταρράκτης, γλαύκωμα λόγω χρόνιας χορήγησης γλυκοκορτικοειδών.

Σε ανεπιθύμητες ενέργειες στο μάτι από συστηματική χορήγηση φαρμάκων για άλλες παθήσεις εκτός οφθαλμών. Παράδειγμα: ατροφία οπτικού νεύρου λόγω συστηματικής χορήγησης εθαμβουτόλης (αντιφυματικό).

Σε συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες επί τοπικής χορήγησης φαρμάκων στο μάτι. Παράδειγμα: οφθαλμικές σταγόνες αναστολέων των β-υποδοχέων μπορούν να οδηγήσουν σε σοβαρή κρίση βρογχικού άσθματος.

Μερικοί πιθανοί μηχανισμοί είναι (6):

• Εναπόθεση των ουσιών σε οφθαλμικούς ιστούς, ιδιαίτερα σε διαθλαστικά τμήματα του οφθαλμού.

Σύνδεση του φαρμάκου με μελανίνη (π.χ. στον χοριοειδή χιτώνα (Urea)

Σύνδεση με συγκεκριμένες πρωτεΐνες (π.χ. πρωτεΐνες φακού)

Οι οφθαλμικές βλάβες που είναι δυνατόν να δημιουργηθούν από χορήγηση φαρμάκων αφορούν στα εξής: (σε παρένθεση παραδείγματα)

• θάμβος όρασης (δακτυλίτιδα)

θόλωση κερατοειδούς (αμιωδαρόνη)

φωτοφοβία (δακτυλίτιδα)

διαταραχή όρασης χρωμάτων (δακτυλίτιδα)

«κίτρινη» όραση (δακτυλίτιδα)

απώλεια οπτικού πεδίου (εθαμβουτόλη)

παροδική μυωπία

μύση (ρεσερπίνη)

πτώση βλεφάρου (ρεσερπίνη)

υπεραιμία επιπεφυκότος (ρεσερπίνη)

δημιουργία – επιδείνωση – κρίση γλαυκώματος (κορτιζόνη)

μυδρίαση (ατροπίνη)

αδυναμία προσαρμογής (σκοπολαμίνη)

διαταραχή προσαρμογής στο σκότος (χλωροκίνη)

τύφλωση (ομεπραζόλη)

• καταρράκτης (λοβοαστατίνη)

παρέσεις οφθαλμικών μυών (πραβαστατίνη)

οίδημα οπτικής θηλής (γλυκοκορτικοειδή)

εναποθέσεις ουσίας (κερατοειδή – φακό – υαλώδες σώμα, αμφιβληστροειδή) (αμιωδαρόνη)

βλάβες αμφιβληστροειδούς (ινδομεθακίνη)

οπτική νευρίτις (χλωραμφενικόλη)

οπισθοβολβική νευρίτις (στρεπτομυκίνη)

νυκταλωπία (τριμεθαδιόνη)

νυσταγμός (στρεπτομυκίνη)

διπλωπία (τετρακυκλίνη)

δημιουργία ουλών (αμφιβληστροειδής και κερατοειδής) (σουλφαοναμίδες)

κυκλικό σκότωμα (χλωροκίνη)

θρομβώσεις – αιμορραγίες (αντισυλληπτικά από το στόμα)

Πρόληψη – Αντιμετώπιση

Η σωστή πρόληψη απαιτεί:

1. Λεπτομερές ιστορικό (και φαρμακολογικό) του ασθενούς

Αξιόπιστο κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο,

Αυστηρή ένδειξη χορήγησης φαρμάκων – υπολογισμού ανεπιθύμητων ενεργειών και των αλληλεπιδράσεων στην απόφαση θεραπείας.

Έλεγχο συστημάτων που πιθανολογείται ότι πλήττονται από ανεπιθύμητες ενέργειες των συγκεκριμένων φαρμάκων (προ και κατά την διάρκεια της θεραπείας)

Συνεργασία με ασθενή.

Πληροφόρηση του ασθενούς για τις βασικότερες πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες (με απλά λόγια)

Είναι συχνά απαραίτητο, σε συστηματική θεραπεία να διενεργείται ειδική οφθαλμολογική εξέταση πριν από την έναρξη της θεραπείας. Αυτό ισχύει για σημαντικό αριθμό φαρμάκων. Παράδειγμα: επί συστηματικής θεραπείας με Ταμοξιφαίνη απαιτείται ειδική οφθαλμολογική εξέταση πριν από την έναρξη της θεραπείας. Επίσης είναι συχνά απαραίτητες οφθαλμολογικές εξετάσεις σε τακτά χρονικά διαστήματα κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Παράδειγμα: επί συστηματικής χορήγησης Εθαμβουτόλης απαιτούνται εξετάσεις κάθε 3 μήνες, εάν δε προϋπάρχει οφθαλμική ή νεφρική βλάβη οι εξετάσεις πρέπει να γίνονται κάθε 4 εβδομάδες.

Οι εξετάσεις πρέπει να διενεργούνται από ειδικό οφθαλμίατρο που πρέπει να γνωρίζει τα φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής, ώστε να γνωρίζει ποιες ανεπιθύμητες ενέργειες αναμένονται και ποιες εξετάσεις θα διενεργήσει. Επειδή οι βλάβες του οφθαλμού από φάρμακα είναι σε σημαντικό αριθμό αναστρέψιμες, η πρώιμη διαπίστωση των ανεπιθύμητων ενεργειών έχει μεγάλη σημασία. Παράδειγμα: βλάβες από χορήγηση νευροληπτικών φαρμάκων (θειοριδαζίνη, χλωροπρομαζίνη).

Πίνακας 1. Προληπτική Οφθαλμολογική εξέταση – Μεσοδιάστημα εξετάσεων (1,3,6,7,9)

 *Δεν βλέπουμε τον λόγο γιατί να μην γίνεται πάντα και προληπτικός έλεγχος εφόσον απαιτείται εξέταση κατά την διάρκεια της θεραπείας.

**Η ελάχιστη συχνότητα. Εδώ δεν συμπεριλαμβάνονται οι έλεγχοι άλλων συστημάτων από τη συστηματική χορήγηση ουσιών.

***Επί προϋπάρχουσας οφθαλμολογικής ή νεφρικής βλάβης κάθε 4 εβδομάδες.

Ο αποπροσανατολισμός (γιατρού – ασθενούς)

Συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες από τοπική θεραπεία οφθαλμού, μπορούν εάν δεν ληφθεί φαρμακολογικό ιστορικό, ή εάν ο ασθενής δεν αναφέρει την τοπική θεραπεία, να οδηγήσουν τον γιατρό σε λανθασμένη κατεύθυνση έρευνας και διάγνωσης, με ταλαιπωρία του γιατρού και του ασθενούς του καθώς και με πιθανές ιατρογενείς βλάβες. Παράδειγμα: υποψία κακοήθους όγκου, επί τοπικής χορήγησης αναστολέων καρβοανυδράσης και εμφάνισης των εξής συστηματικών ΑΕ: κόπωση, κατάθλιψη, ανορεξία, απώλεια βάρους, μείωση libido, αιματολογικές δυσκρασίες.

Προσοχή: Ο ασθενής δεν θεωρεί τις οφθαλμικές σταγόνες σαν φάρμακα και δεν τα αναφέρει δυστυχώς πάντα στον γιατρό.

Μερικοί υποστηρίζουν ότι σε παιδιά πρέπει να είναι κανείς πολύ προσεκτικός με οφθαλμοτοξικά φάρμακα, εφόσον η ηλικία του παιδιού δεν επιτρέπει αξιόπιστες πληροφορίες εκ μέρους του κατά την εξέταση.

Παράδειγμα: Εθαμβουτόλη και εξέταση οπτικού πεδίου σε μικρά παιδιά (δυσκολία παροχής πληροφοριών από το παιδί κατά την εξέταση).

Δεν είναι πάντα υπεύθυνη η ουσία

Σε παρατεταμένη χρήση με υποκατάστατα δακρύων θα πρέπει να επιλεγούν ιδιοσκευάσματα χωρίς συντηρητικές ουσίες διότι έχει πλέον διαπιστωθεί ότι οι τελευταίες ευθύνονται για καταστροφή βλεννοπαραγωγικών κυττάρων, γεγονός που επιδεινώνει την κατάσταση (ξηροφθαλμία).

Ανεπιθύμητες Ενέργειες σαν αντένδειξη (=δεν επιτρέπεται χορήγηση)

Ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι τόσο σοβαρές, ώστε αποτελούν αντένδειξη χορήγησης ορισμένων ουσιών ακόμα και τοπικά. Παράδειγμα: αντένδειξη χορήγησης αναστολέων β-υποδοχέων επί βρογχικού άσθματος, επί μη αντιπροπούμενης καρδιακής ανεπάρκειας, επί κολποκοιλιακού αποκλεισμού και βραδυκαρδία (Stark και Kuck 1996). Βλέπε και σελίδα 30.

Χειρουργείο – Γενική Νάρκωση

Η προεγχειρητική χορήγηση φαρμάκων στην νάρκωση καθώς και η ψυχική φόρτιση του ασθενούς μπορούν να οδηγήσουν σε κρίση γλαυκώματος. Γι’ αυτό είναι απαραίτητα ένα λεπτομερές ιστορικό και οφθαλμολογική εξέταση για τον αποκλεισμό γλαυκώματος καθώς και ύπαρξης στενής γωνίας (προδιάθεση κρίσης γλαυκώματος). Οφθαλμολογική παρέμβαση σε περίπτωση θετικών διαπιστώσεων είναι απαραίτητη. Διακοπή φαρμάκων μόνο μετά από συνεννόηση αναισθησιολόγου και οφθαλμιάτρου.

Προσοχή: Οφθαλμολογικά φάρμακα (και σταγόνες) έχουν ημερομηνία λήξης. Μην χρησιμοποιείτε παλιά φάρμακα, ιδιαίτερα ΟΧΙ χωρίς ΝΕΑ οδηγία του γιατρού!

Γ. Κατηγορίες φαρμάκων συστηματικής* χορήγησης με πιθανότητα δημιουργίας βλαβών ή ανεπιθύμητων ενεργειών στον οφθαλμό

Πρόκειται για φαρμακευτικές ουσίες που χορηγούνται συστηματικά για διάφορες παθήσεις και που μπορούν να δημιουργήσουν προβλήματα στον οφθαλμό.
Πίνακας 2 (ένας προσανατολιστικός πίνακας).

Φάρμακα Καρδιαγγειακού Συστήματος

*Συστηματική χορήγηση: από το στόμα, ενδομυϊκά, ενδοφλέβια, υποδόρια, σαν υπόθετα.

Αναστολείς σύνθεσης χοληστερόλης (αντιλιπιδαιμικά φάρμακα)

Αντιρρευματικά φάρμακα

*Κίνδυνος > 10 mg πρεδνιζολόνης / ημέρα, άνω του έτους

**επί χρόνιας τοπικής ή συστηματικής χορήγησης

Αντιεπιληπτικά φάρμακα

*Κανονική όραση την νύχτα, μείωση την ημέρα

Ψυχοτρόπα

Αντιβιοτικά

Χημειοθεραπευτικά

Αντιφυματικά

Αναστολείς Η+/Κ+ – ΑΤΡάσης

Αντιπηκτικά

Αντισυλληπτικά

Αντιοιστρογόνα

Βιταμίνες

Φωτοευαισθητοποιούντα φάρμακα

Μυδριατικά φάρμακα

 Χρησιμοποιήθηκε βασικά ο πίνακας από Palm and Gothert και συμπληρώθηκε από (1,6,7,9)

Δ. Οφθαλμολογικά φάρμακα χορηγούμενα με συστηματικές* ανεπιθύμητες ενέργειες

Πρόκειται για οφθαλμολογικά φάρμακα που χορηγούνται τοπικά στους οφθαλμούς και μπορούν να δημιουργήσουν ανεπιθύμητες ενέργειες σε άλλα όργανα και συστήματα του σώματος.

*Συστηματική ανεπιθύμητη ενέργεια = Η ανεπιθύμητη ενέργεια που δεν αφορά (μόνο) το σημείο χορήγησης

Κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην Οφθαλμολογία (Εθνικό Συνταγολόγιο 2000)

• Κατά των λοιμώξεων (κυρίως τοπικά αλλά και συστηματικά)

Κορτικοστεροειδή (τοπικά/συστηματικά)

Μυδριατικά – κυκλοπληγικά (τοπικά)

Αντιγλαυκωματικό (τοπικά)

Τοπικά αναισθητικά

Αγγειοσυσπαστικά (τοπικά)

Αντιαλλεργικά

Υποκατάστατα δακρύων

Αναστολείς προσταγλανδινών (τοπικά)

Διάφορα (τοπικά)

Διαγνωστικές ουσίες (τοπικά)

Αντιγλαυκωματικό (φάρμακα που προκαλούν μύση) (π.χ. πιλοκαρπίνη 0,5 – 4%, καρβαχόλη 0,75 · 3,0%, ακεκλίδη 2%)

Πιθανές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες:

• Αυξημένη έκκριση σιέλου

Αυξημένες βρογχικές εκκρίσεις

Ιδρώτας

Βρογχόσπασμος

Αυξημένη περισταλτικότητα εντέρου (διάρροια)

Βραδυκαρδία

Ναυτία, εμετοί

Μετωπιαία κεφαλαλγία

Πνευμονικό οίδημα

Πτώση αρτηριακής πίεσης.

Προσοχή σε προϋπάρχουσες παθήσεις: βρογχικό άσθμα, γαστρεντερικές διαταραχές, μυασθένεα Gravis, άτομα με επαγγελματική επαφή με παρασυμπαθητικομιμητικά παρασιτοκτόνα. Τα παιδιά αντιδρούν πιο ευαίσθητα!

Αναστολείς β αδρενεργικών υποδοχέων (π.χ. Τιμολόλη 0,1 – 0,5%, πινδολόλη, μετοπρολόλη, καρτεολόλη, βεταξολόλη)

Πιθανές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες:

• Βρογχόσπασμος

Βραδυκαρδία

Υπόταση ορθοστατική

Κεφαλαλγία

Υπερτασική κρίση σε φαιοχρωμοκύττωμα

Ναυτία – έμετοι

Επώδυνες μυϊκές συσπάσεις

Καρδιακή ανεπάρκεια (σε υψηλές δόσεις)

Υπέρταση (μεγάλη δόση πινδολόλης)

Προσοχή – αντένδειξη χορήγησης σε: βρογχικό άσθμα, μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, κολποκοιλιακό αποκλεισμό και βραδυκαρδία.

Φάρμακα που προκαλούν μυδρίαση

Αντιχολινεργικά (ατροπίνη, κυκλοπεντολάτη κ.λ.π.)

Πιθανές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες:

• Ερυθρότητα δέρματος

Ξηρότητα βλεννογόνων

Ταχυκαρδία

Υπέρταση

Τρόμος

Ψευδαισθήσεις

Αταξία

Κίνδυνος έκκλυσης κρίσης γλαυκώματος

Αδυναμία προσαρμογής

Πυρετός

Οστρακοειδές εξάνθημα

Διέγερση (κυκλοπεντολάτη)

Προσοχή:

• Σε κλειστή γωνία προσθίου θαλάμου

Σε Παιδιά (ιδιαίτερα σύνδρομο Down) (επί χρήσης κυκλοπεντολάτης)

Σε Ηλικιωμένους

Σε Υπερτασικούς

Όχι υπέρβαση δόσεως

Προ θεραπείας έλεγχος βάθους προσθίου θαλάμου και γωνίας.

Για αποφυγή συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών: πίεση δακρυϊκού σάκου 1 – 2 λεπτά μετά την ενστάλαξη και οι οφθαλμοί να παραμείνουν κλειστοί.

Αναστολείς Καρβονικής ανυδράσης (π.χ. Ακεταζολαμίδη, Δορζολαμίδη)

Πιθανές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες:

• Μεταβολική οξέωση

Κόπωση

Κατάθλιψη

Ανορεξία

Απώλεια βάρους

Μείωση Libido

Υποκαλιαιμία

Νεφρολιθίαση

Αιματολογικές δυσκρασίες

Παροδική μυωπία

Δυσαισθησίες άκρων

Απώλεια γεύσης

Υπνηλία

Οξέωση (σε παρατεταμένη χορήγηση)

Κνίδωση

Αιμορραγία από το πεπτικό

Αιματουρία

Σακχαρουρία

Ηπατική βλάβη

Χαλαρή παράλυση

Προσοχή: σε αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ηπατική ανεπάρκεια, κύηση. Να λαμβάνονται υπόψη και όλα όσα αφορούν τις σουλφοναμίδες.

Τοπική θεραπεία με αντιβιοτικά

Πιθανές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες:

• Δημιουργία αντοχής μικροβίων όχι μόνο στον οφθαλμό

Πρόκληση αλλεργικών αντιδράσεων

Συστηματικές βλάβες π.χ. καταστολή μυελού οστών από τοπική χορήγηση χλωραμφενικόλης*

Ευαισθητοποίηση

Προσοχή: λήψη λεπτομερούς ιστορικού

*Περιγράφονται 11 περιπτώσεις θανατηφόρου απλαστικής αναιμίας από τοπική οφθαλμική χρήση χλωραμφενικόλης (Mc Closkey RV: Topical Antimicrobial agents and antibiotics for the eye. Medical Clinics of North America 72: 717 – 722, 1988).

Ειδικότερα:

• Αμπικιλλίνη: είναι αλλεργιογόνο

Γενταμυκίνη: δημιουργία δευτεροπαθών λοιμώξεων επί παρατεταμένων χορηγήσεων.

Σουλφοναμίδες: από τα πλέον αλλεργιογόνα φάρμακα.

Τομπραμυκίνη: αποφυγή σε περίοδο εγκυμοσύνης.

Ακυκλοβίρη: στικτή κερατίτιδα σαν ανεπιθύμητη ενέργεια.

Βιδαραβίνη: αποφυγή σε περίοδο εγκυμοσύνης.

Τριφλουριδίνη: Οίδημα βλεφάρων, στικτή κερατίτιδα, αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης. Αποφυγή σε περίοδο εγκυμοσύνης.

Τοπική αναισθησία στον οφθαλμό (επιφανειακή ή έγχυση)

Πιθανές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες:

• Διαταραχή καρδιακού ρυθμού

Κεντρική νευρική διέγερση

Κατάθλιψη

Αναφυλακτικό shock

Προσοχή – προληπτικά πρέπει να υπάρχουν: ανοικτή φλεβική πρόσβαση, φάρμακα επείγουσας ανάγκης, δυνατότητα διασωλήνωσης.

Αγγειοσυσπαστικές ουσίες: αντιαλλεργικά (π.χ. αδρεναλίνη, φαινυλεφρίνη)

Πιθανές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες:

• Υπέρταση

Υπαραχνοειδείς αιμορραγίες (κρίση υπέρτασης)

Κεφαλαλγία

Ταχυκαρδία

Ναφαζολίνη Προσοχή σε βρέφη/παιδιά (καταστολή ΚΝΣ), υπερτασικούς, καρδιοπαθείς, διαβητικούς, υπερθυρεοειδικούς.

Λοδοξαμίδη Προσοχή σε κύηση/γαλουχία, όχι σε παιδιά < 4 ετών. Προσοχή σε μαλακούς φακούς επαφής (λόγω βενζαλκονίου)

Κορτικοστεροειδή (τοπικά)

Απαραίτητη οφθαλμολογική εξέταση προ και κατά τη διάρκεια της θεραπείας (βλέπε πίνακα 1). Τοπικές αλλά και συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες ιδίως σε παιδιά (σύνδρομο Cushing και βλάβη άξονα υπόφυσης – επινεφριδίων)

Αναστολείς προσταγλανδινών (ΜΣΑΦ)

(ινδομεθακίνη – δικλοφαινάκη – φλουορβιπροφαίνη)

Προσοχή: σε ιστορικό άσθματος

Αντένδειξη: ασθενείς που έχουν εμφανίσει άσθμα σε ΜΣΑΦ

Διαγνωστικές ουσίες (φλουρεσκείνη)

Ανεπιθύμητες ενέργειες

• Ναυτία

Κεφαλαλγία

Εμετοί

Υπόταση

Καρδιακή ανακοπή

Αντιδράσεις υπερευαισθησίας

Προσοχή: Να λαμβάνεται πρόνοια για την αντιμετώπιση σοβαρών συμβαμάτων: δυνατότητα διασωλήνωσης, φλεβική πρόσβαση – φάρμακα.

Ε. Τοπική χορήγηση φαρμάκων στον οφθαλμό με τοπικές οφθαλμικές ανεπιθύμητες ενέργεις*

Πρόκειται για φάρμακα τα οποία χορηγούνται τοπικά και δημιουργούν στους οφθαλμούς βλάβες ή (παροδικές) ανεπιθύμητες ενέργειες. Δυστυχώς υπάρχει η αντίληψη ότι η τοπική χορήγηση δεν βλάπτει και ότι είναι αδύνατον να δημιουργήσει συστηματικές (σε άλλα όργανα του σώματος) ανεπιθύμητες ενέργειες (βλέπε προηγούμενο κεφάλαιο).

*Εκτός της δυνατότητας δημιουργίας και συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών (βλέπε προηγούμενο κεφάλαιο) Χρησιμοποιήθηκα (7,9)

Φάρμακα κατά των λοιμώξεων

(η αλλεργική αντίδραση δεν θα αναφέρεται γιατί αφορά πρακτικά όλες τις ουσίες)

• Αμινογλυκοσίδη: δευτεροπαθής ανάπτυξη μυκητιάσεων

Ακυκλοβίρη: στικτή κερατίτιδα

Βιδαραβίνη: δακρύρροια, αίσθημα ξένου σώματος, στικτή κερατίτιδα, φωτοφοβία, ραγοειδίτιδα, δευτεροπαθές γλαύκωμα, ύφαιμα.

Τριφλουριδίνη: οίδημα βλεφάρων, στικτή κερατίτιδα, αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης.

Κορτικοστεροειδή: αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης, γλαύκωμα, καταρράκτης, διάτρηση κερατοειδούς, δευτεροπαθής λοίμωξη οφθαλμών.

Μυδριατικά – κυκλοπληγικά

Αντιχολινεργικά (ατροπίνη, κυκλοπεντολάτη): αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης, κρίση γλαυκώματος, επιπεφυκίτιδα, φωτοφοβία, αίσθημα νυγμών.

Συμπαθομιμητικά: (α αδρενεργικοί διεγέρτες) (φαινυλεφρίνη υδροχλωρική)

Αίσθημα νυγμών οφθαλμού, αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης, οξύ γλαύκωμα.

Αντιγλαυκωματικά (φάρμακα που προκαλούν μύση)

Παρασυμπαθομιμητικά (χολινεργικά)

Πιλοκαρπίνη: Μύση, αδυναμία προσαρμογής, μείωση (παροδική) οπτικής οξύτητας, δακρύρροια, οίδημα βλεφάρων, υπεραιμία επιπεφυκότων και ίριδας, τοπικές αλλεργικές αντιδράσεις.

Αντιχολινεστερασικά

Εκοθειοπάτη: αίσθημα νυγμών οφθαλμού, δακρύρροια, επιπεφυκίτιδα, πόνος οφθαλμών, σύσπαση σφιγκτήρα βλεφάρων, παροδική μυωπία (σπασμός προσαρμογής, ιρίτιδα, ραγοειδίτιδα, σχηματισμός κύστεων ίριδος, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, αιμορραγία υαλώδους.

Συμπαθομιμητικά (αδρενεργικοί διεγέρτες)

Διπιβεφρίνη, Επινεφρίνη: αίσθημα νυγμών, υπεραιμία επιπεφυκότων, εναποθέσεις χρωστικής σε επιπεφυκότα, σκληρό χιτώνα και ίριδα.

Αναστολείς β-αδρενεργικών υποδοχέων

Τιμολόλη: τοπικός ερεθισμός, πόνος, υπεραιμία επιπεφυκότων, αναισθησία κερατοειδούς,παροδική ξηροφθαλμία, στικτή κερατίτιδα, βλεφαρόπτωση, θάμβος κεντρικής όρασης, αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης. Προσοχή σε άτομα με στενή γωνία.

Βηταξολόλη: δακρύρροια, στικτή κερατοπάθεια, κερατίτιδα, ανισοκορία, φωτοφοβία.

Μετρονιδαζόλη υδροχλωρική + βενζαλκόνιο χλωριούχο: βλέπε τιμολόλη

Καρτεολόλη: βλέπε τιμολόλη

Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης

Ακεταζολαμίδη: παροδική μυωπία

Τοπικά αναισθητικά

• Επιφανειακή αναισθησία (τετρακαΐνη, προξυμετακαΐνη): τοπική υπεραιμία, νυγμοί, στικτή κερατοπάθεια, βλάβη κερατοειδούς, φωτοφοβία, παροδική διαταραχή όρασης.

Τοπική έγχυση (βουπιβακαΐνη, λιδοκαΐνη): τοπικό άλγος

Αγγειοσυσπαστικά – Αντιαλλεργικά

Χρωμογλυκικό Νάτριο, Λεβοκαβαστίνη υδροχλωρική: αίσθημα νυγμών, αίσθημα καύσου, ερυθρότητα επιπεφυκότων.

Αναστολείς προσταγλανδινών (τα ονομαζόμενα αντί-φλεγμονώδη φάρμακα)

Τοξικότητα επιθηλίου κερατοειδούς (στικτή κερατίτιδα) -οίδημα, αίσθημα καύσου, ερυθρότητα, δακρύρροια.

ΣΤ. Αντενδείξεις φαρμάκων επί προΰπαρξης οφθαλμικών παθήσεων (μερικά παραδείγματα)

Αντένδειξη σημαίνει απαγόρευση χορήγησης συγκεκριμένου φαρμάκου όταν ήδη υπάρχει μια ή περισσότερες συγκεκριμένες παθήσεις.

Πίνακας 3

Γι’ αυτό είναι απαραίτητο ο γιατρός να λαμβάνει ιστορικό του ασθενούς και ο ασθενής να πληροφορεί τον γιατρό για παθήσεις του. Συχνά οι ασθενείς ξεχνούν χρόνιες (ανώδυνες) παθήσεις λόγω συνήθειας και προσαρμογής και δεν την αναφέρουν.

Ζ. Μείωση ικανότητας οδήγησης από φάρμακα

Όπως αναφέρει σε άρθρο της η Γερμανική Λέσχη αυτοκινήτου (ADAC Motorwelt, Νοεμβρ. 1996 Munchen) περίπου στο 25% των τροχαίων ατυχημάτων συμμετέχει (αν όχι ευθύνεται) η αρνητική στην ικανότητα οδήγησης επίδραση φαρμάκων. Στην Ελλάδα το ποσοστό αυτό θα πρέπει να είναι μεγαλύτερο διότι σημαντικός αριθμός φαρμάκων λαμβάνεται χωρίς συνταγή, επομένως χωρίς τις (υποτιθέμενες) οδηγίες του γιατρού. Δυστυχώς, σε έλεγχο μεγάλου αριθμού συνταγών (30.000) που έγινε στον ΟΓΑ, στην κατηγορία των ψυχοτρόπων φαρμάκων, ουδεμία επισήμανση είχε γίνει για την αρνητική επίδρασή της στην οδήγηση. (8). Στην Ελλάδα δεν έχει συνειδητοποιηθεί ούτε και από πολλούς γιατρούς η σπουδαιότητα του θέματος και η σημαντική αστική και ηθική ευθύνη την οποίαν έχουν για την πληροφόρηση των ασθενών.

Ιδιαίτερα στην Φαρμακολογία οι ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων στον οφθαλμό (από τοπική ή συστηματική χορήγηση) καθώς και οι αλληλεπιδράσεις τους, έχουν (λόγω της άμεσης συμμετοχής του οργάνου – στόχου στην οδήγηση) μεγάλη σημασία και οι γιατροί (όχι μόνο οι οφθαλμίατροι) θα πρέπει να το λαμβάνουν σοβαρά υπόψη και να πληροφορούν επακριβώς τους ασθενείς. Σε περίπτωση επαγγελματία οδηγού θα πρέπει να χορηγηθεί επίσημη άδεια αποχής από την εργασία του.

Σημασία δεν έχει η επίσημη αναγραφή στις οδηγίες χρήσης «είναι δυνατόν να μειώσει την ικανότητα οδήγησης» αλλά το είδος της ανεπιθύμητης ενέργειας των φαρμάκων. Σε πολλά φάρμακα που είναι επικίνδυνα για την οδήγηση λείπει αυτή η φράση (5,10).

Η οδήγηση αποτελεί αντιπροσωπευτική δραστηριότητα και αναφέρεται στη θέση όλων των δραστηριοτήτων που απαιτούν εγρήγορση και σωστή αντιμετώπιση, όπως εργασία σε ύφος, ιατρική εργασία, επίβλεψη επικίνδυνων συστημάτων (εργοστάσια – ΔΕΗ, ναυπηγεία), εργασία σε επικίνδυνους χώρους (π.χ. επισκευές ανελκυστήρων) κ.λ.π..

Οφθαλμικά φάρμακα και ικανότητα οδήγησης*

Οφθαλμολογικά φάρμακα που (και με τοπική χορήγηση) μπορούν να επηρεάσουν την ικανότητα οδήγησης.

*Κάθε φάρμακο που χορηγείται τοπικά στους οφθαλμούς μπορεί, λόγω τοπικής εφαρμογής και μόνο, να επηρεάσει την ικανότητα οδήγησης.

Πίνακας 4

**Σε παρένθεση οι ανεπιθύμητες ενέργειες που, σύμφωνα με το Εθνικό συνταγολόγιο, εμφανίζονται μετά από παρατεταμένη χορήγηση του φαρμάκου.