Βοηθήματα χαμηλής όρασης

ΑΘΗΝΑ 2011

Τα βοηθήματα χαμηλής οράσεως αποτελούν σήμερα σημαντικό μέρος της συνολικής διεργασίας αποκαταστάσεως της οράσεως.

Μετά από την παράθεση μερικών στατιστικών στοιχείων για την τυφλότητα και τη χαμηλή όραση, η συγγραφεύς αναλύει τη σχέση φωτισμού με χαμηλή όραση, την εξέταση του ενήλικου ασθενούς, ο οποίος έχει ανάγκη των βοηθημάτων αυτών, ως και του παιδιού με χαμηλή όραση.

Τέλος περιγράφει τους διάφορους τύπους βοηθημάτων χαμηλής οράσεως για μακράν και για πλησίον.

Λέξεις ευρετηρίασης: Βοηθήματα χαμηλής οράσεως, φωτισμός, εξεταστικές μέθοδοι

Το παρόν ανατυπώθηκε από το περιοδικό «ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ» τεύχος 2 σελ. 263 – 276 (έτος 1997)

Συντάκτης: Τρακανιάρη – Ρούσαρη Αναστασία

Οφθαλμίατρος

Εισαγωγή

Ο φόβος της τύφλωσης είναι ο μεγαλύτερος φόβος του ανθρώπου μετά το φόβο του θανάτου. Η εξέλιξη του ανθρώπινου εγκεφάλου έγινε με αύξηση του οπτικού φλοιού σε βάρος των άλλων τμημάτων του εγκεφάλου, έτσι ώστε σήμερα 50 – 60% του συνόλου των πληροφοριών μας για το περιβάλλον, τη διαβίωση μας, αλλά ακόμη και την ψυχαγωγία μας προσλαμβάνονται από τους οφθαλμούς μας. Είναι εύκολο να καταλάβουμε την αγωνία και την απογοήτευση των τυφλών συνανθρώπων μας.

Οι αρχαίοι προγονοί μας εγνώριζαν το μέγεθος της συμφοράς αυτής που αποτελούσε άλλοτε την εσχάτη των ποινών, όπως π.χ. στον Οιδίποδα, ενώ άλλοτε η ανταμοιβή για την έλλειψη της όρασης ήταν μία εσωτερική διαίσθηση, όπως π.χ. στο μάντη Τειρεσία, τον τυφλό Άππιο Κλαύδιο κλπ.

Επομένως η αποκατάσταση της οράσεως αποτελεί για τον οφθαλμίατρο πρόκληση πρώτου μεγέθους.

1. Στατιστικά δεδομένα

Ο αριθμός των τυφλών ατόμων (δηλαδή με όραση κάτω του 1/10 και με περιορισμό του οπτικού πεδίου σε 10ο) είναι γνωστός, τουλάχιστον στις προηγμένες χώρες της Δύσεως για δύο λόγους: α) Επειδή σόλες τις χώρες υπάρχουν οικονομικά βοηθήματα ή άλλου είδους παροχές, πράγμα που βοηθά στην ανεύρεση των ατόμων αυτών και β) για στατιστικούς ή επιδημιολογικούς λόγους ή ακόμη και γενετικούς (η έρευνα, η καταγραφή και η μελέτη των τυφλών ατόμων αποτέλεσαν θέμα ειδικών φροντίδων πριν από πολλά χρόνια, π.χ. Δανία 1653, Γερμανία 1888 κ.ά.). Βεβαίως στις υποανάπτυκτες χώρες ο αριθμός των τυφλών ατόμων δεν μπορεί να υπολογισθεί ακριβώς. Υπολογίζονται περίπου σε 40 εκατομμύρια.

Αντίθετα με τα τυφλά άτομα, δεν είναι γνωστός ο αριθμός των ατόμων με χαμηλή όραση. Ως άτομα με χαμηλή όραση σήμερα δεν περιοριζόμεθα μόνο στα άτομα που έχουν όραση 1-2/10 και οπτικό πεδίο μικρότερο των 15-20ο (ανάλογα με το νομικό πλαίσιο κάθε χώρας). Σύμφωνα με τον ορισμό που σήμερα επικρατεί σε παγκόσμιο επίπεδο, χαμηλή όραση είναι εκείνο το επίπεδο όρασης, με το οποίο ο ασθενής δυσκολεύεται να δει για να εκτελέσει, διάφορες συνηθισμένες εργασίες της καθημερινής ζωής και που τα γυαλιά, οι φακοί επαφής ή οι ενδοφακοί δεν μπορούν να τον βοηθήσουν.

Η χαμηλή όραση περιγράφεται ως μέση και βαριά μορφή. Στη μέση χαμηλή όραση η οπτική οξύτης είναι μικρότερη των 20/60 (μεταξύ 20/70 και 20/160).

Στη βαριά μορφή, η οπτική οξύτης κυμαίνεται μεταξύ 1/10 και 1/20 ή το οπτικό πεδίο είναι μικρότερο των 20 μοιρών (ευρύτερο πεδίο για το ισόπτερο 111 4e για το πεδιόμετρο Goldman).

Στη βαθιά οπτική αποστέρηση ή οπτική οξύτης είναι χαμηλότερη από 1/20 ή το οπτικό πεδίο είναι μικρότερο των 10 μοιρών.

Η περιγραφική αυτή ταξινόμηση είναι χρήσιμο σημείο εκκίνησης για την αναγραφή των βοηθημάτων και για τις κοινωνικές υπηρεσίες επίσης.

Η βλάβη μπορεί να αφορά στο βολβό (κερατοειδής, ίρις, φακός, υαλώδες ή αμφιβληστροειδής), στις οπτικές οδούς ή στον οπτικό φλοιό. Μπορεί επίσης να αφορά την οπτική οξύτητα ή τα οπτικά πεδίο είτε μία ποικιλία από άλλες οπτικές λειτουργίες, όπως αντίληψη χρωμάτων, ευαισθησία στις χαμηλές αντιθέσεις, προσαρμογή στο σκότος, κινητικότητα των οφθαλμών και ταύτιση. Η πάθηση μπορεί να είναι κληρονομική, συγγενής ή επίκτητη, οξεία ή χρόνια και οδηγεί σε ανεπανόρθωτη έκπτωση της οπτικής λειτουργίας και στους δύο οφθαλμούς, παρά την έντονη φαρμακευτική ή χειρουργική θεραπευτική παρέμβαση. Η ανεπάρκεια του ατόμου οπτικά μπορεί να είναι συνδεδεμένη μόνο με την οπτική δυσλειτουργία, ενώ σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να συνδέεται με την αντίδραση του ατόμου σε αυτήν, σύμφωνα με τους κανόνες που διέπουν το εργασιακό και εκπαιδευτικό σύστημα της κοινωνίας μας. Είναι φανερό ότι η «χαμηλή όραση» είναι λειτουργική κατάσταση και όχι ένας μαθηματικός όρος.

Τα άτομα με χαμηλή όραση υπολογίζονται σε 5 φορές περισσότερα από τον αριθμό των τυφλών, τα δε παιδιά ανέρχονται σε 3% του συνόλου των ατόμων με χαμηλή όραση. Λόγω των πλέον εξελιγμένων διαγνωστικών μεθόδων και της προόδου της τεχνολογίας στη χειρουργική των οφθαλμών, πολλά άτομα που θα είχαν καταλήξει στην τυφλότητα ανήκουν στην κατηγορία των ατόμων με χαμηλή όραση, μια κατηγορία ατόμων για την οποία υπάρχει δεξαμενή υποψηφίων άνω των 6 εκατομμυρίων ανθρώπων, που αποζητούν βοήθεια.

Τα στατιστικά στοιχεία του New York Light House – Low Vision Services (1977 – 1962) καταδεικνύουν τις παρακάτω ομάδες ανά ηλικία και πάθηση: Γέννηση – 20 ετών: 9%, 21-64 ετών: 14%, 65 – 84 ετών: 69% και άνω των 85 ετών: 8%. Εκφύλιση ωχράς συνδεόμενη με την ηλικία 49%, επιπλοκές καταρράκτου 16%, γλαύκωμα 11%, διαβητική αμφ/θεια 8%, ατροφία οπτικού νεύρου 7%, εκφυλιστική μυωπία 5% και μελαγχρωστική αμφ/θεια 4%. Τα 92% από αυτούς πήραν βοηθήματα χαμηλής οράσεως. Τα 8% δεν πήραν λόγω σύνθετων προβλημάτων υγείας, απάθειας ή σοβαρής απώλειας όρασης. Απ’όσους τα πήραν, 80% τα χρησιμοποίησε με επιτυχία.

2. Φωτισμός και ασθενείς με χαμηλή όραση

Το οπτικό αισθητηριακό σύστημα δεν έχει την ίδια ευαισθησία σ’ όλη την ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία που περιέχεται στο ορατό τμήμα του φάσματος, δηλαδή από 380 (ιώδες) ως 780 (ερυθρό). Η χρήση των ειδικών απορροφητικών φίλτρων είναι αποτελεσματική μέθοδος απομάκρυνσης του υπεριώδους, ιώδους και κυανού από τα φάσματα εκπομπής των διαφόρων πηγών. Έτσι ελαττώνεται το θάμβος που προκαλείται από τη διάχυση στα διαθλαστικά μέσα και από το φθορισμό στον κρυσταλλοειδή φακό.

Η διάχυση είναι η πιο ενοχλητική πηγή δυσφορίας από το φωτισμό και προκαλείται από πολύ μικρά σωματίδια, τόσο στο περιβάλλον όσο και μέσα στον οφθαλμό. Δημιουργείται όταν υπάρχει ομίχλη ή ατμοσφαιρική ρύπανση ή όταν υπάρχουν μικροθολερότητες στα διαθλαστικά μέσα. Είναι μέγιστη στα βραχέα μήκη κύματος (κυανό και ιώδες) και ελάχιστη στα μεγάλη μήκη κύματος (ερυθρό και πορτοκαλί).

Φθορισμός ή δευτερογενής εκπομπή φωτός είναι το φαινόμενο στο οποίο κάποια ουσία απορροφά αόρατη ακτινοβόλο ενέργεια, την οποία και επανεκπέμπει ως ορατό φως. Στην οφθαλμολογική κλινική πράξη αυτό έχει σημασία, διότι τα μόρια του κρυσταλλοειδούς φακού απορροφούν ακτινοβολίες γύρω στα 300 – 400 (αόρατο υπεριώδες και ορατό ιώδες) και επανεκπέμπουν ακτινοβολία διάχυτη στην περιοχή του πρασίνου, η οποία με τη σειρά της φθάνει στον αμφιβληστροειδή και ελαττώνει την αντίθεση της φωτεινότητας προκαλώντας οπτική δυσφορία. Το ίδιο μπορεί να συμβεί με ορισμένους φακούς με επιστρώσεις και με τη χρήση πλαστικών φακών, ενώ δεν συμβαίνει με τους κλασσικούς φακούς από ύαλο.

Από όλες τις πηγές φωτός μόνον το ηλιακό φως είναι εκείνο που περιέχει όλα τα μήκη κύματος ομοιόμορφα και έχει φάσμα συνεχές, ενώ όλες οι άλλες πηγές φωτός έχουν φάσμα ασυνεχές και μπορούν να δημιουργήσουν αίσθημα οπτικής δυσφορίας, η οποία συνοδεύεται από κεφαλαλγία, κοπιωπία, αίσθημα καύσου στους οφθαλμούς και δακρύρροια, ιδίως όταν στο οπτικό πεδίο του ασθενούς υπάρχουν περιοχές διαφορετικής φωτεινότητας.

Γνωρίζοντας ότι η διάχυση, η οπτική αντίληψη, ο φθορισμός και οι αντιθέσεις εξαρτώνται άμεσα από το μήκος κύματος του προσπίπτοντος φωτός, τότε η προσπάθεια μας πρέπει να στρέφεται στον έλεγχο του μήκους κύματος, για να βελτιώσουμε την αντίθεση, να αυξήσουμε την ευκρίνεια και να ελαττώσουμε το θάμβος αφήνοντας άθικτη την αμφιβληστροειδική εικόνα. Τα πιο αποτελεσματικά φίλτρα είναι εκείνα που το μήκος κύματος τους βρίσκεται στην περιοχή του κίτρινου, πορτοκαλί, ερυθρού, έτσι ώστε να απορροφούν το ιώδες – κυανούν και πράσινο, να αποκλείουν τα αντίστοιχα χρώματα και να αποκλείουν ή ελαττώνουν όλα τα μήκη κύματος κάτω από το 400. Πολύ χρήσιμα είναι τα φίλτρα ουδέτερης πυκνότητας, τα οποία ελαττώνουν εξ ίσου όλα τα μήκη κύματος, χωρίς να αλλάζουν ουσιαστικά το χρώμα της φωτεινής πηγής ή τις φασματικές της ιδιότητες.

Η ποσότητα και η ποιότητα του φωτός είναι πολύ σημαντικά στοιχεία για τα άτομα με χαμηλή όραση. Το περιβάλλον πρέπει να έχει ομοιόμορφο φωτισμό και να μη χρησιμοποιούνται ισχυρές πηγές φωτισμού μέσα στο σκοτάδι. Οι εσωτερικοί χώροι να φωτίζονται κατά τέτοιο τρόπο, που να μη δημιουργείται διάχυση, χωρίς ισχυρές αντιθέσεις στο φωτισμό, στους εξωτερικούς δε χώρους να χρησιμοποιούν απορροφητικά γυαλιά. Ασθενείς με εκφυλίσεις της ωχράς συχνά ανταποκρίνονται στο κίτρινο φίλτρο, καθώς επίσης και ασθενείς με γλαύκωμα και θόλωση του κερατοειδούς. Φαίνεται ότι υπάρχει προτίμηση σε ορισμένα φίλτρα ανάμεσα σε άλλα, σε σχέση με τις διάφορες παθήσεις των οφθαλμών, π.χ. ασθενείς με αλφισμό μπορεί να ανταποκρίνονται καλά σε φίλτρα φαιά ή καφέ, ενώ ασθενείς με μικρές ουλές κερατοειδούς, θολώσεις υαλοειδούς μπορεί να ανταποκρίνονται καλύτερα σε φίλτρα πράσινα ή κίτρινα.

Η εξέταση του ενήλικου ασθενούς με χαμηλή όραση

Ο ασθενής με χαμηλή όραση δεν είναι ένας συνηθισμένος ασθενής. Εμφανίζει ιδιαιτερότητες και προβλήματα που κάνουν την αντιμετώπιση του ιδιαίτερα «λεπτή» οφθαλμοϊατρική πράξη. Συχνά τα άτομα αυτά αναπτύσσουν ιδιάζουσα ψυχοσύνθεση, επηρεασμένα από την οφθαλμική τους πάθηση σε διάφορο βαθμό, ανάλογα με την προσωπικότητα τους και χρειάζονται μια πιο προσεκτική φροντίδα για να προσαρμοσθούν στη νέα κατάσταση.

Κατά την πρώτη περίοδο που ακολουθεί την απώλεια της οράσεως υπάρχει μια σχετική άρνηση αποδοχής της ανικανότητας τους και μια συνεχής αναζήτηση (από οφθαλμίατρο σε οφθαλμίατρο) θεραπείας. Τα άτομα αυτά σταδιακά αντιλαμβάνονται ότι πλέον δεν μπορούν να διαβάσουν, να οδηγήσουν ή να ταξιδέψουν μόνα τους και ότι ο οφθαλμίατρος ασχολείται περισσότερο με τη θεραπευτική αγωγή που μπορεί να τα βοηθήσει, παρά με τα προβλήματα της δικής τους προσαρμογής στις νέες συνθήκες. Έτσι όταν κάποια μέρα ακούν το γιατρό τους να λέει «ότι τίποτε άλλο πια δεν μπορεί να γίνει», οι ασθενείς αυτοί νιώθουν εγκαταλελειμμένοι στην πιο δύσκολη στιγμή, με έντονα συμπτώματα κατάθλιψης, που μπορεί να μεταπέσει ακόμη και σε απάθεια. Τα άτομα αυτά πρέπει να αντιληφθούν ότι, παρ’ ότι δεν ανταποκρίθηκαν ευνοϊκά στη χειρουργική θεραπεία με Laser, η εναπομείνασα όραση μπορεί να γίνει χρήσιμη και πιο λειτουργική απ’ όσο νόμιζαν. Οι συνήθεις φόβοι τους αφορούν κυρίως 3 παράγοντες: 1) την ολική τύφλωση, 2) την προϊούσα ανικανότητα στις καθημερινές ασχολίες τους και 3) τη χρησιμοποίηση των οφθαλμών τους για τα πιο απλά πράγματα της καθημερινής ζωής τους ή και τη χρήση των βοηθημάτων χαμηλής οράσεως, μη τυχόν χειροτερεύσει η όραση τους.

Ο ξεχωριστός κοινωνικός ρόλος του κάθε ασθενούς, το περιβάλλον του, οι εξαρτήσεις του, η οικογενειακή του κατάσταση, το οικονομικό και εκπαιδευτικό του επίπεδο, καθώς και διάφορες άλλες συνθήκες που αντιμετωπίζει στην καθημερινή του πραγματικότητα, μπορούν να δώσουν κάποιες κατευθύνσεις στον οφθαλμίατρο. Πρέπει να αξιολογούνται διακριτικά οι πιθανές αρνητικές εμπειρίες των ασθενών αυτών από προηγούμενες εξετάσεις και τυχόν αποτυχημένες απόπειρες για χρήση οπτικών βοηθημάτων, όπως επίσης και ο πιθανός αρνητισμός ορισμένων που έχουν πεισθεί πως για την περίπτωση τους δεν μπορεί να γίνει πια τίποτε.

Προηγούμενες δραστηριότητες του ασθενούς πρέπει να ληφθούν υπόψη, ώστε να αξιολογήσουμε και το βαθμό της επίπτωσης της πάθησης στη ζωή του, καθώς και το είδος των συγκεκριμένων αναγκών του που επιζητούν αμεσότερη βοήθεια, π.χ. άλλες ανάγκες έχει ένας φοιτητής που ασχολείται με μουσική ή ξένες γλώσσες κι άλλες ένας ηλικιωμένος διαβητικός για την παρασκευή του φαγητού του ή τις ενέσεις της ινσουλίνης του.

Τη δραστηριότητα αυτών των ατόμων καθώς και τις δυνατότητες χρήσης οπτικών βοηθημάτων επηρεάζουν και οι διαταραχές της γενικής υγείας τους, ώστε και αυτές πρέπει να συναξιολογηθούν. Τέτοια γενικής ιατρικής προβλήματα είναι συνηθισμένα, κυρίως στους πιο ηλικιωμένους. Για παράδειγμα, η όραση ενός διαβητικού μπορεί να διαφέρει από ημέρα σε ημέρα. Επίσης διάφορες νευρολογικές ή ορθοπεδικές παθήσεις που προκαλούν τρόμο ή προβλήματα στον αυχένα ή στα χέρια μπορεί να επηρεάζουν την ικανότητα για χρήση των βοηθημάτων χαμηλής οράσεως σε διάφορο βαθμό. Ασθενείς με καρδιακές νόσους, άσθμα ή εμφύσημα, μπορεί να δυσπνοούν με βοηθήματα σε πολύ μικρή απόσταση από τη μύτη τους. Άλλες νόσοι ή φάρμακα περιορίζουν την αυτοσυγκέντρωση του ασθενούς, προκαλούν κατάπτωση, απάθεια ή αυξάνουν τη συναισθηματική αστάθεια.

Κάθε ασθένεια και τα φάρμακα της ή η προηγούμενη θεραπεία της επηρεάζουν διαφορετικά την οπτική λειτουργία, π.χ. η θεραπεία με μυωτικά κολλύρια στο γλαύκωμα παρατείνει την προσαρμογή στο σκότος και μειώνει την ευαισθησία στις αντιθέσεις, ενώ μια νέα αιμορραγία σ ένα διαβητικό μπορεί να αλλάξει άρδην το αποτέλεσμα του βοηθήματος. Ασθενείς που έχουν υποστεί Laser ή χειρουργική επέμβαση χρειάζονται διαφορετικά βοηθήματα από άλλους που έχουν υποστεί διαφορετική θεραπεία, ενώ άτομα με μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια και καταρράκτη μπορεί να ωφεληθούν από μια μυδρίαση της κόρης. Ασθενείς με παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία έχουν ειδικά προβλήματα προς το βράδυ ή σε συνθήκες μειωμένου φωτισμού, ενώ ασθενείς με εκφύλιση της ωχράς, αντίθετα με τους προηγούμενους, έχουν προβλήματα στο λαμπρό φως της ημέρας.

Είναι φανερό λοιπόν από τα ανωτέρω, ότι πέραν του οφθαλμολογικού ιστορικού – για το οποίο οι ασθενείς είναι πάντα σχεδόν σε θέση να ενημερώσουν τον ειδικό ιατρό, διότι έχουν κατά κανόνα πλήρως διερευνηθεί και αντιμετωπισθεί από το θεράποντα ιατρό τους – ένα λεπτομερές ερωτηματολόγιο σχετικά με όλα τα ανωτέρω είναι απαραίτητο για να αξιολογηθεί η κάθε περίπτωση.

Η οφθαλμολογική εξέταση βέβαια θα αρχίσει πάντα από τη μέτρηση της οπτικής οξύτητας για μακριά, για την οποία χρησιμοποιούνται ειδικά οπτότυπα (μπορεί βέβαια να χρησιμοποιηθεί και το συνηθισμένο οπτότυπο σε μικρότερες αποστάσεις), οπότε πρέπει να λαμβάνεται υπ όψη και η απόσταση, ώστε στα άτομα χωρίς προσαρμογή προστίθεται και ο αντίστοιχος θετικός φακός. Καλό είναι να αποφεύγεται ο χαρακτηρισμός της όρασης ως μέτρηση δακτύλων, ως μη ακριβής.

Η εφαρμογή της σκιασκοπίας, όπου είναι εφικτή, είναι πολύ χρήσιμη. Η κερατομετρία επίσης δίνει σημαντικές πληροφορίες για την κατάστασης του κερατοειδούς και τον αστιγματισμό, ο οποίος πρέπει να διορθώνεται επακριβώς, όταν ο ασθενής αναφέρει υποκειμενική βελτίωση. Σε ορισμένες περιπτώσεις μι θολερά διαθλαστικά μέσα, η χρήση της ΡΑΜ (Potential Acuity Meter – Μετρητής δυνητικής οπτικής οξύτητος) μπορεί να μας δώσει πληροφορίες για τη λειτουργικότητα του αμφιβληστροειδούς. Επίσης ανάλογη εξέταση για την εκτίμηση της λειτουργίας της ωχράς με θολερά διαθλαστικά μέσα γίνεται με το Bluefield Entoptoscope.

Υπάρχουν ασθενείς με χαμηλή όραση που συνήθισαν να βλέπουν έκκεντρα χρησιμοποιώντας μια πιο υγιή περιοχή του αμφιβληστροειδούς έξω από την πάσχουσα ωχρά. Η εκτίμηση της διαθλαστικής κατάστασης αυτών των ασθενών πρέπει να γίνεται σ’ αυτόν τον έκκεντρο άξονα. Επίσης μπορούμε να περιστρέψουμε στο δοκιμαστικό σκελετό ένα πρίσμα 4, 6, 8 διοπτριών, ώστε να εντοπίσει ο ασθενής τη θέση της καλύτερης όρασης. Σε περίπτωση διόφθαλμης εφαρμογής πρισμάτων χρειάζεται προσοχή για την αποφυγή διπλωπίας, αλλιώς αποκλείεται ο οφθαλμός με τη χαμηλότερη όραση. Σε περίπτωση χρήσης πρισμάτων, επιλέγεται η μικρότερη δυνατή διοπτρική τους δύναμη. Η σκιασκοπία στους ασθενείς αυτούς είναι σωστό να γίνεται με τα πρίσματα στη θέση τους. Γενικά, όταν η όραση είναι μικρότερη από 0,05, τότε δεν αναμένονται πολλά πράγματα από την εφαρμογή αυτών των βοηθημάτων χαμηλής όρασης. Πάντα όμως υπάρχουν χρήσιμες οδηγίες και κάποιοι τρόποι βοηθείας για καλύτερη αξιοποίηση της όρασης που απομένει.

Ο υπολογισμός της καλύτερης διόρθωσης για κοντά γίνεται κυρίως με έμφαση την απόσταση στην οποία το άτομο θέλει να εργάζεται. Είναι επίσης γενικά αποδεκτή η χορήγηση ελαφρά αυξημένης διορθώσεως για κοντά στα άτομα με οπτική οξύτητα κατώτερη του φυσιολογικού, για να επιτρέψουμε τη συμπλησίαση του κειμένου κοντύτερα, ώστε να βελτιωθεί κάπως η κοντινή τους όραση από την αύξηση της οπτικής γωνίας. Αυτή την ίδια αρχή της γεωμετρικής οπτικής μπορούμε να εκμεταλλευθούμε και στα άτομα με χαμηλή όραση με την προσθήκη ισχυρής θετικής διόρθωσης. Η προσθήκη της ισχυρής θετικής διόρθωσης επιτρέπει τη συμπλησίαση του κειμένου πολύ κοντά, κάτι που συνεπάγεται και την ανάγκη για ισχυρή σύγκλιση, που όμως μπορεί να μην είναι δυνατή και επομένως χρειάζεται και η προσθήκη πρισμάτων με βάση προς τα έσω. Τέτοια πρισματικά μεγεθυντικά γυαλιά για διόφθαλμη χρήση υπάρχουν για προσθήκη έως +10.Dpt περίπου. Η διόφθαλμη όραση, όταν μπορεί να αξιοποιηθεί, έχει το πλεονέκτημα της κάποιας διεύρυνσης του πεδίου και του κάπως μεγαλύτερου εύρους εστίασης. Η δυνατότητα χρήσεως ισχυρότερων βοηθημάτων δια πλησίον αναλύεται παρακάτω.

Για την καλύτερη αξιολόγηση της κοντινής όρασης έχει σημασία και ο έλεγχος των οπτικών πεδίων για τον καθορισμό των σκοτωμάτων του ασθενούς, ώστε να τον κατευθύνουμε να δει έκκεντρα ή ενδεχομένως να εφαρμόσουμε πρίσματα για τη μετάθεση του ειδώλου σε καλύτερη λειτουργικά περιοχή του αμφιβληστροειδούς.

Ένας απλός τρόπος αρχικής εκτίμησης της κοντινής οράσεως είναι η επίδειξη ειδικών πινάκων με γράμματα και λέξεις μεγαλυτέρου μεγέθους (με την προσθήκη και της αντίστοιχης κοντινής διόρθωσης εάν δεν υπάρχει προσαρμογή), αξιολογώντας την ικανότητα του ασθενούς να διαβάσει λέξεις, κάτι που προϋποθέτει την ικανότητα της περιοχής του αμφ/δούς που λειτουργεί, να αντιληφθεί και να χωρέσει τουλάχιστον 4 – 5 στοιχεία στη σειρά. Βέβαια στις περιπτώσεις με τόσο περιορισμένη ικανότητα στο εύρος, το διάβασμα είναι πολύ κουραστικό και ο προσανατολισμός στη σελίδα δύσκολος.

Γενικά για να βοηθήσουμε έναν ασθενή με χαμηλή όραση πρέπει να εκμεταλλευθούμε τη μεγέθυνση. Αυτό μπορεί να γίνει με 3 τρόπους: Ή να το δείχνουμε μεγαλύτερα αντικείμενα (π.χ. κείμενα με μεγαλύτερα γράμματα, προβολή σε οθόνη με βιντεομεγεθυντές κλπ) ή να τον βοηθήσουμε με την κατάλληλη διόρθωση να τα πλησιάσει πιο κοντά όπως προαναφέρθηκε (σχετική μεγέθυνση/απόσταση) ή, τέλος, με τη χρήση ειδικών μεγεθυντικών βοηθημάτων, όπως αναφέρονται παρακάτω.

Έτσι, συνήθως χρησιμοποιούνται γυαλιά μισού σκελετού με πρίσματα για διόφθαλμη κοντινή όραση, όταν η προσθήκη είναι μέχρι + 10.Dpt περίπου, επίσης γυαλιά με ισχυρότερους φακούς για μονόφθαλμη κοντινή χρήση, φακοί που τοποθετούνται με clip επάνω στο σκελετό για ισχυρή κοντινή διόρθωση μπροστά στον ένα οφθαλμό, μεγεθυντικοί φακοί χειρός με επιλογή της κατάλληλης για κάθε ασθενή ισχύος, σταθεροί μεγεθυντικοί φακοί που ακουμπούν στο κείμενο με σκέλη, μεγεθυντικοί φακοί που μεγεθύνουν όταν είναι σε επαφή με το κείμενο («paper weight» φακοί), φακοί Fresnei, μεγεθυντικά γυαλιά, τηλεσκόπια για μονόφθαλμη ή διόφθαλμη χρήση.

Η αξιοποίηση όμως και άλλων παραμέτρων είναι πολύ σημαντική. Ο φωτισμός, η μείωση του θάμβους, η βελτίωση της αντιθέσεως» η χρήση ειδικών απορροφητικών φίλτρων στα γυαλιά, ειδικά τραπέζια σε σωστή απόσταση και κλίση, η χρήση οδηγού σειράς στο κείμενο, όλα είναι σημαντικά για την καλύτερη αξιοποίηση των δυνατοτήτων του ασθενούς. Έχουνε εφαρμοστεί και συστήματα αποθήκευσης πληροφοριών που στηρίζονται στην αποθήκευση σε Η/Υ κειμένων που αναπαράγονται με εκτυπωτή σε γραφή Braille ή κανονική γραφή σε οθόνη.

Η επίδραση της κατάστασης του οφθαλμού στη λειτουργική όραση

Τα συμπτώματα του ασθενούς και η διαταραχή της λειτουργικής όρασης εξαρτώνται από τη θέση και τον τύπο της πάθησης του οφθαλμού. Ανάλογα με αυτά θα καθοριστούν και τα βοηθήματα, οπτικά κι μη οπτικά.

Υπάρχουν, αδρά, 3 κατηγορίες οπτικών διαταραχών.

1. Οπτικές διαταραχές χωρίς έκπτωση οπτική πεδίου

Θολώσεις ή δομικές ανωμαλίες που αλλοιώνουν τη διαφάνεια των διαθλαστικών μέσων επηρεάζουν τη μετάδοση του φωτός.

Στις περισσότερες περιπτώσεις το ποσό του φωτός που εισέρχεται στον οφθαλμό ελαττώνεται (εξαίρεση αποτελεί η απουσία της ίριδας ή η διαστολή της κόρης). Όταν ελαττώνεται το φως, ελαττώνεται η οπτική οξύτητα, η αντίθεση και ξεθωριάζουν τα χρώματα. Οι φωτεινές ακτίνες μπορεί να διασκορπίζονται με αποτέλεσμα να δημιουργείται το αίσθημα του θάμβους από εκτυφλωτικό φως. Όλα τα συμπτώματα που αναφέρει ο ασθενής συνδέονται με την ανώμαλη μετάδοση του φωτός.

Μερικές διαταραχές αφορούν τα διαθλαστικά μέσα και προκαλούν θάμβος και μείωση της οξύτητας που αφορά σ όλο το οπτικό πεδίο. Αυτές οι περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχουν με κεντρικά και περιφερικά σκοτώματα που προκαλούν επιπλέον συμπτώματα τυπικά των θολώσεων των διαθλαστικών μέσων.

Υπάρχουν μερικές άλλες περιπτώσεις, στις οποίες η διαταραχή αφορά την ωχρά, με αποτέλεσμα τη μείωση της διακριτικής ικανότητας, που όμως δεν χαρακτηρίζεται από σκότωμα ή θάμβος της περιφερικής όρασης, π.χ. αλφισμός, αμβλυωπία και μερικές παθήσεις αμφ/δους που εντοπίζονται στην ωχρά. Η επίδραση στη λειτουργική όραση της μειωμένης οξύτητας της ώχρας σ’ αυτές τις περιπτώσεις είναι μικρότερη από εκείνη που παρατηρείται όταν τα διαθλαστικά μέσα είναι θολερά.

Θάμβος όρασης που αφορά σ’ όλο το οπτικό πεδίο, παρατηρείται σε παθήσεις:

Του κερατοειδούς (κληρονομικές δυστροφίες ή ανωμαλίες, οίδημα του κερατοειδούς, κερατική ουλή από τραύμα ή άλλη αιτία, ανώμαλος υψηλός αστιγματισμός ή παθήσεις όπως κερατόκωνος, κερατόσφαιρα, μυωπία και κερατοπλαστικές ή κερατοπροθέσεις).

Της κόρης (μύση από σταγόνες, ανιριδία, κολόβωμα κληρονομικό ή χειρουργικό, συνέχειες από ιρίτιδα κλπ).

Του φακού (καταρράκτης φλοιώδης, πυρηνικός ή οπίσθιος, δευτερογενής καταρράκτης, υπεξαρθρωμένος ή εξαρθρωμένος φακός).

Του υαλοειδούς (έλξεις από παραγωγική αμφιβληοτροειδοπάθεια, όπως οπισθοφακική ινοπλασία και διαβήτη, αίμα από αιμορραγίες του αμφιβληστροειδούς).

Σ’ αυτές τις καταστάσεις που επηρεάζουν τα διαθλαστικά μέσα ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα του ασθενούς είναι ότι δεν μπορεί να βγει έξω, γιατί τον τυφλώνει το φως και έχει μειωμένη διακριτική ικανότητα. Τα ίδια συμπτώματα αναφέρονται και σε κλειστούς χώρους, όταν υπάρχουν δυνατά φώτα, ανακλώσες επιφάνειες κλπ. Η ένταση της χρωματικής αντίληψης ελαττώνεται καθώς αυξάνουν οι θολερότητες, αλλά ο ασθενής είναι ακόμη ικανός από τα χρώματα των αντικειμένων να τα ξεχωρίζει.

Ένας ασθενής που αναφέρει επιδείνωση της όρασης μετά από σύντομο χρονικό διάστημα ανάγνωσης υπό έντονο φωτισμό έχει «αμφιβληστροειδική κόπωση». Σε ασθενείς που έχουν παθολογικό stress φωτός πρέπει να συστήνεται ελάττωση της διάρκειας του διαβάσματος και παρεμβολή συχνών διαλειμμάτων, στα οποία να κλείνει τους οφθαλμούς. Αν τα απλά αυτά μέσα δεν είναι αποτελεσματικά, τότε πρέπει να δοκιμασθεί κύκλωμα κλειστής τηλεόρασης με αντίθετη πολικότητα. Μη οπτικά βοηθήματα για κοντινή εργασία, όπως μεγάλα τυπωμένα ή έντονα χτυπημένα με μαύρη μελάνη γράμματα δίνουν εικόνα υψηλής αντίθεσης.

Η μεγέθυνση δεν δίνει πάντοτε καθαρή εικόνα σε ασθενείς με διάχυτα θαμπή όραση. Η θολή εικόνα μεγεθυνομένη γίνεται θολότερη. Πάντως παρ όλο που τα μη οπτικά βοηθήματα και ο σωστός φωτισμός είναι υποβοηθητικά, πάντοτε πρέπει να συστήνονται και οπτικά βοηθήματα.

Αν η μακρινή όραση δεν επαρκεί για ασφαλή μετακίνηση, πρέπει να επιδεικνύονται τεχνικές προσανατολισμού και κινητικότητας και να κατευθύνονται οι ασθενείς σε αρμόδια κέντρα.

2. Οπτικές διαταραχές με βλάβες κεντρικού οπτικού πεδίου

Το τμήμα του αμφιβληστροειδούς που προκαλεί κεντρικά σκοτώματα όταν βλάπτεται αφορά σε μια περιοχή 30 περίπου μοιρών του οπισθίου πόλου, που περιλαμβάνεται το ωχρικό βοθρίο, την ωχρά και τους παραωχρικούς υποδοχείς.

Οι πιο συχνές αιτίες είναι η ατροφική και η εξιδρωματική εκφύλιση της ωχράς, κάθε μια από τις οποίες έχει ιδιαίτερα λειτουργικά χαρακτηριστικά:

Στην ατροφική ή κυστική βλάβη το σκότωμα τείνει να είναι αμυδρό και ο ασθενής αναφέρει διαταραχή και όχι απουσία διακρίσεως λεπτομερειών.

Σε νόσο που υπάρχει αιμορραγία, υπερπλασία της γλοίας και νεοαγγείωση, το σκότωμα είναι πυκνό και μπορεί να καταλάβει πάνω από 20 μοίρες του κεντρικού πεδίου. Μόνο ο περιφερικός αμφιβληστροειδής μπορεί να χρησιμεύσει για όραση.

Κεντρικά και κεντροτυφλικά σκοτώματα απαντούν σε νόσους του οπτικού νεύρου, στις οποίες προσβάλλεται το θηλοωχρικό δεμάτιο. Οι συνήθεις αιτίες είναι:

φλεγμονές: χοριοαμφιβληστροειδίτις της ωχράς (τοξοπλάσμωση, ιστοπλάσμωση).

Παθήσεις οπτικού νεύρου απομυελινωτικές, λοιμώξεις,τοξικές.

Παθήσεις με διαταραχές της μεμβράνης του Bruch (χοριοτριχοειδίτις, αγγειοειδείς ταινίες, κεντρική ορώδης χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια) εκφυλιστικές παθήσεις της ωχράς, ωχροπάθεια με μυωπία (κηλίδα Fuchs), νεοαγγειακή μεμβράνη, αποκόλληση Μ.Ε.

Αγγειακές παθήσεις του αμφιβληστροειδούς (διαβητικό οίδημα ωχράς, υπερτασικές βλάβες, βλάβες από απόφραξη αγγείων).

Τραύματα της ωχράς (οίδημα Berlin, οπή ωχράς, θερμικό έγκαυμα, βλάβη από χλωροκίνη).

Κληρονομικές παθήσεις (λεκιθόμορφη δυστροφία ωχράς, δυστροφία κωνίων, νόσος Stargardt κλπ).

Νόσοι της έσω αφοριστικής μεμβράνης – υαλοειδικής μεμβράνης (μερική οπή, οπή ωχράς, ωχρική ίνωση).

Έλξεις υαλώδους.

Ισχαιμία κ.α.

Ανάλογα με τη φύση της αμφιβληστροειδικής βλάβης τα κεντρικά σκοτώματα ποικίλλουν σε πυκνότητα και θέση. Ενώ η γωνία σε μοίρες ενός σκοτώματος παραμένει σταθερή, η προβολή στο χώρο αυξάνει όσο αυξάνει η απόσταση από τα ορώμενα αντικείμενα.

Η οπτική οξύτητα συνδέεται με την έκταση της βλάβης, την ικανότητα του ασθενούς να προσηλώνει με σχετικά ανεπηρέαστες παραωχρικές περιοχές και με το επίπεδο του φωτισμού. Στην περιοχή του σκοτώματος η αμφιβληστροειδική λειτουργία δεν επηρεάζεται ομοιόμορφα, πράγμα το οποίο βελτιώνει τις δυνατότητες του ασθενούς για την επιτυχή χρήση της μεγέθυνσης.

Τα ενοχλήματα ποικίλλουν, αλλά συνδέονται κύρια με την έλλειψη ωχρικής όρασης: αδυναμία ανάγνωσης, γραφής, διάκρισης λεπτομερειών. Μερικοί ασθενείς αναφέρουν μόνο διάχυτο θάμβος ή αδυναμία προσήλωσης. Άλλοι περιγράφουν ότι «τμήματα γραμμάτων εξαφανίζονται». Οι ασθενείς αυτοί δεν σκοντάφτουν σε εμπόδια, ούτε πέφτουν πάνω σε άλλους ανθρώπους, γιατί χρησιμοποιούν την περιφερική τους όραση για να αντισταθμίσουν την υπολειμματική ωχρική.

3. Οπτικές διαταραχές με βλάβες περιφερικού οπτικού πεδίου

Σε βλάβες περιφερικού οπτικού πεδίου έχουμε σοβαρή λειτουργική συνέπεια. Καταστρέφονται απαντήσεις από μεγάλα τμήματα περιφερικού πεδίου και είναι ενδεχόμενο να υπάρχει μεγαλύτερη ανικανότητα από θαμπή όραση σε όλο το οπτικό πεδίο ή ένα κεντρικό σκότωμα.

Η μεγέθυνση στο διάβασμα μπορεί να μη δίνει τα επιθυμητά αποτελέσματα εάν οι περιφερικές βλάβες περιορίζουν το πεδίο της ωχράς.

Μεγάλη ποικιλία βλαβών μπορεί να προκαλέσει βλάβες περιφερικού οπτικού πεδίου:

Εκφυλιστικές παθήσεις (μυωπία, μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια, νόσος Leber, ρετινόσχιση, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς).

Νευρολογικές παθήσεις (όγκοι κεντρικού νευρικού συστήματος, κατά πλάκας σκλήρυνση, τοξικές εξαρτήσεις, νευροτοξικά φάρμακα).

Αγγειακές παθήσεις (ανεύρυσμα, εγκεφαλικό επεισόδιο, γλαύκωμα, αποφράξεις αγγείων, οπισθοφακική ινοπλασία, διαβήτης κλπ).

Όγκοι αμφιβληστροειδούς, τραύματα.

Γενικά οι αιτίες βλάβης μπορεί να αφορούν στον αμφιβληστροειδή, στις οπτικές οδούς και στον εγκέφαλο. Πολλοί ασθενείς με νευρολογικές ή αγγειακές βλάβες μπορεί να έχουν διαταραχές με την ομιλία, την κίνηση, τη μνήμη, ή μεταβολές στην προσωπικότητα τους. Προσαρμογή στα οπτικά βοηθήματα μπορεί να παρουσιάσει προβλήματα για τους ασθενείς με βλάβες αντίληψης και πρέπει να δοθεί εκτεταμένη προσοχή στις οδηγίες ιατρού για βοήθεια χαμηλής οράσεως και εκπαίδευση στην κινητικότητα και τον προσανατολισμό.

Το κεντρικό οπτικό πεδίο έχει σχήμα κώνου (δηλαδή διευρύνεται μακρύτερα) και έτσι οι ασθενείς παίρνουν λιγότερες οπτικές πληροφορίες, όσο πιο κοντά βρίσκονται στο αντικείμενο. Συνηθίζουν λοιπόν να κοιτάζουν μακρύτερα κατά τη μετακίνηση τους και συχνά χρησιμοποιούν ένα ραβδί για να ανιχνεύσουν εμπόδια μπροστά από τα πόδια τους. Όσο ο ασθενής κρατά κοντύτερα το υλικό προς αναγνώριση, τόσο μικραίνει το οπτικό πεδίο και τόσο λιγότερα γράμματα μπορεί αυτό να «χωρέσει». Άρα ένα περιορισμένο οπτικό πεδίο εμποδίζει περισσότερο την κίνηση και λιγότερο την ανάγνωση. Επίσης ο ασθενής τα καταφέρνει καλύτερα στο φως της ημέρας και λιγότερο στο χαμηλό φωτισμό, αφού τα ραβδία που ανήκουν στην περιφέρεια δεν λειτουργούν. Έτσι, τα άτομα με οπτικό πεδίο μικρότερο των 10º δεν έχουν καθόλου όραση τη νύχτα. Άτομα με ημιανοψία συνηθίζουν να στρέφουν το κεφάλι προς την πλευρά του ελλείμματος, πράγμα κουραστικό και πολλές φορές υπεύθυνο για μικροατυχήματα. Οι ομώνυμες εκπτώσεις του οπτικού πεδίου δεξιά εμποδίζουν την ανάγνωση στο τέλος της σειράς, ενώ στις εκπτώσεις του πεδίου αριστερά με διατήρηση της ωχράς υπάρχει δυσχέρεια στην ανεύρεση της αρχής της σειράς και γενικά των αντικειμένων που βρίσκονται αριστερά. Θεωρητικά μπορούμε να διευρύνουμε αυτά τα οπτικά πεδία με διευρυντές πεδίων. Χρήσιμα μπορεί να είναι και τα πρίσματα που μεταφέρουν την εικόνα σε υγιείς περιοχές, όπως π.χ. τα Fresnel (10 -15 Dpt συνήθως).

Από όλα τα ανωτέρω είναι φανερό ότι δεν μπορούμε να βοηθήσουμε άτομα με χαμηλή όραση αν δεν γνωρίζουμε λεπτομερώς το είδος της πάθησης και όλα τα επιμέρους χαρακτηριστικά της, κάτι που μόνο ειδικές ιατρικές γνώσεις μπορούν να επιτύχουν, ώστε να κατευθυνθεί το άτομο σε μια σωστή επιλογή για το ποια βοηθήματα είναι τα πλέον αποτελεσματικά. Σε όλες τις περιπτώσεις χορηγείται ειδική συνταγή μετά το πέρας της μελέτης και ο ασθενής προβαίνει στην προμήθεια των βοηθημάτων από ειδικά καταστήματα. Εδώ θα πρέπει να τονίσουμε την ανάγκη της σωστής συνεργασίας του εξειδικευμένου για προβλήματα χαμηλής όρασης οφθαλμιάτρου με τον εξειδικευμένο οπτικό, έτσι ώστε να αντιμετωπίζονται με το σωστό τρόπο τα προβλήματα κάθε ασθενούς με σωστή συνεργασία ως κρίκοι της ίδιας αλυσίδας.

The Low Vision Commitee of the European Blind Union προτείνει έναν κατάλογο από πολύ συγκεκριμένες μετρήσεις που πρέπει να λαμβάνουν χώρα στη μελέτη των ατόμων με χαμηλή όραση, πέραν της λήψεως του ιστορικού και του ακριβούς προσδιορισμού της δια μακράν και πλησίον οπτικής οξύτητος και αυτές περιλαμβάνουν τα εξής:

• Μελέτη βυθού.
• Προσαρμογή σε διαφορετικά επίπεδα φωτισμού.
• Αντίληψη χρωμάτων.
• Προσήλωση στο στόχο.
• Νυχτερινή όραση.
• Οπτικά πεδία.
• Ευαισθησία στη χαμηλή αντίθεση.
• Ευαισθησία στο θάμβος.
• Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος.

Κατά κανόνα οι ασθενείς, όταν φθάνουν στον ειδικό οφθαλμίατρο για βοηθήματα χαμηλής όρασης, είναι ήδη μελετημένοι και έχουν αντιμετωπισθεί ικανοποιητικά από τους θεράποντες ιατρούς τους και κάποιες εξετάσεις που χρειάζονται να έχουν ήδη γίνει.

Το παιδί με χαμηλή όραση

Η παιδική ηλικία είναι το τμήμα της ζωής του ανθρώπου κατά το οποίο γίνεται η εναποθήκευση πληροφοριών από τον εξωτερικό κόσμο, μέσω των αισθήσεων. Η ανάπτυξη ενός παιδιού επηρεάζεται από το βαθμό της οπτικής και ακουστικής του λειτουργίας, από την ακεραιότητα της έκφρασης, της ομιλίας, της ικανότητας μάθησης και πολλών άλλων λειτουργιών που είναι αλληλοεξαρτώμενες. Κάθε βλάβη στα αισθητήρια όργανα – τα οποία αποτελούν πύρες εισόδου των πληροφοριών σ’ αυτή την ηλικία – επηρεάζει σοβαρά τη διανοητική ανάπτυξη του παιδιού. Ο οφθαλμός και η οπτική λειτουργία αποτελούν τον τρόπο δημιουργίας μνήμης οπτικών πληροφοριών για όλη τη μετέπειτα ζωή του και κάθε βλάβη τους μειώνει την παροχή οπτικών πληροφοριών προς τον εγκέφαλο. Ένα τέτοιο παιδί βασίζεται στους άλλους για την επιβίωση του, ενώ ένας ενήλικος με χαμηλή όραση απλώς αλλάζει μεθοδολογία, προσαρμόζοντας τη ζωή του στις νέες συνθήκες.

Παλαιότερα την πρώτη θέση από τις παθογόνες αιτίες μεγάλης έκπτωσης της όρασης κατείχε η οπισθοφακική ινοπλασία και τη δεύτερη ο συγγενής καταρράκτης. Σήμερα την πρώτη θέση κατέχουν οι συγγενείς παθήσεις του οπτικού νεύρου και ακολουθούν ο συγγενής καταρράκτης, ο αλφισμός, η μυωπία, η παθολογία της ωχράς, το γλαύκωμα, η οπισθοφακική ινοπλασία και η παθολογία του κερατοειδούς, σύμφωνα με τις στατιστικές της New York Lighthouse Low Vision Services στις Η.Π.Α.

Στα πρώτα χρόνια της ζωής δύσκολα γίνεται αντιληπτή μια έκπτωση της οπτικής λειτουργίας, γιατί ο περιβάλλων κόσμος του παιδιού είναι περιορισμένος και η συμπεριφορά του μπορεί να φαίνεται φυσιολογική. Καθώς το παιδί όμως μεγαλώνει και αυξάνουν oι οπτικές απαιτήσεις του, η διαφορά από τα άλλα παιδιά γίνεται αντιληπτή.

Στα παιδιά αυτά είναι απαραίτητος ο συνεχής οπτικός ερεθισμός. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση ζωηρών χρωμάτων στο περιβάλλον του παιδιού, μεγάλων και χρωματιστών παιχνιδιών και παραστάσεων με έντονη αντίθεση των χρωμάτων, ώστε να αυξάνονται οι οπτικές πληροφορίες και να μην αντικατασταθεί η όραση με την αφή και τη γεύση. Κατά την πρώτη σχολική ηλικία πρέπει να ενθαρρύνονται στη χρήση ηλεκτρονικών παιχνιδιών με μεγάλες οθόνες, στη συλλογή carte-postales ή σταυρολέξων κ.ά. και να αποφεύγονται παιχνίδια που εκθέτουν σε κίνδυνο, κυρίως παιδιά με υψηλή μυωπία, με ιστορικό αποκολλήσεως ή υπερξαρθρήματος φακού (σύνδρομο Manfan). Θα πρέπει βέβαια να εξετάζονται, εάν συνυπάρχουν, προβλήματα από τα άλλα συστήματα.

Στις πρώτες τάξεις μπορούν να διαβάσουν μεγάλα γράμματα χωρίς ειδική οπτική διόρθωση κρατώντας το κείμενο λίγα εκατοστά μπροστά από τους οφθαλμούς τους. Εάν η οπτική οξύτης είναι 1/10 ή λίγο καλύτερη, συνήθως δεν χρειάζονται ειδικά βοηθήματα, τουλάχιστον στις 3 πρώτες τάξεις.

Για έναν έφηβο τα πράγματα είναι πιο σύνθετα. Οι νέοι με χαμηλή όραση αρχίζουν να απομονώνονται από τους συνομηλίκους τους, επειδή δεν μπορούν να τους συναγωνιστούν στις διάφορες εκδηλώσεις της καθημερινής ζωής (σπορ – οδήγηση – αθλητισμός κ.ά.).

Κατά την ηλικία αυτή, ο νέος αρχίζει να ενδιαφέρεται για την εμφάνιση του και συνήθως απορρίπτει τα οπτικά βοηθήματα, είναι δε απαραίτητος ένας επαγγελματίας σύμβουλος και σημαντική υποστήριξη από τους γονείς του.

Η εξέταση του παιδιού με χαμηλή όραση ξεκινά με τις πληροφορίες που παίρνουμε από το βάδισμα, τη στάση του, τη θέση της κεφαλής, την οπτική του περιέργεια. Το ιστορικό θα ληφθεί από τους γονείς με μεγάλη λεπτομέρεια από την εμβρυϊκή περίοδο, τη γέννηση και τη βρεφική ηλικία μέχρι τη σημερινή, διερευνώντας το οικογενειακό ιστορικό, την κινητική ανάπτυξη του παιδιού, το χρόνο παρουσίασης του προβλήματος κλπ. Κατόπιν εξετάζεται η διάθλαση και μετριέται η οπτική οξύτης τόσο για μακριά όσο και για κοντά για να εκτιμήσουμε αν πρέπει να μπει σ ένα πρόγραμμα οπτικού ερεθισμού.

Τα εξεταστικά tests για παιδιά της προσχολικής ηλικίας είναι κυρίως ο έλεγχος του κορικού αντανακλαστικού σε έντονο διακορικό φωτισμό, ο έλεγχος προσήλωσης και κινητικότητος με δοκιμασία καλύψεως, αδρή εκτίμηση του οπτικού πεδίου με δοκιμασία αντιμετωπίσεως, η χρήση τύμπανου οπτοκινητικού νυσταγμού (με το οποίο μπορούμε μόνο να πούμε αν η οπτική οξύτης βρίσκεται ανάμεσα σε 1/60 και 1/40, όχι ακριβώς), τα παιχνίδια του Sheridan Sticar, οι κάρτες με τα γράμματα διαφόρων μεγεθών, οι κυλιόμενες μπάλες, το test κηλίδων του Rosenbaum και τα Lighthouse flash card symbols.

Επειδή τα παιδιά αυτής της ηλικίας δεν ενδιαφέρονται για αντικείμενα πέραν των 2 μέτρων, τα οπτικά test που χρησιμοποιούμε δεν πρέπει να βρίσκονται πέραν αυτού του ορίου.

Θα πρέπει να σημειώσουμε το μικρότερο μέγεθος γραμμάτων που μπορεί να δει το παιδί και από ποια απόσταση, διότι αυτό θα αποτελέσει ενδεικτικό στοιχείο γα το δάσκαλο, ώστε να τοποθετήσει το παιδί σε κατάλληλη απόσταση από τον πίνακα, καθώς και για το μέγεθος των γραμμάτων που θα χρησιμοποιηθούν για τα βιβλία και τα γραπτά του παιδιού. Όσο το παιδί μεγαλώνει, μπορεί να εξετάζεται με τα γνωστά tests, ζητώντας του να προχωρά προς το οπτότυπο (ένα παιδί με 1/10 όραση βλέπει τη 10η γραμμή στα 70 εκ., ενώ ένα φυσιολογικό άτομο στα 6,60 cm). Θα πρέπει να εξετασθεί η ικανότητα του για μετακίνηση και η εξάσκηση σε τεχνικές κινήσεως και προσανατολισμού πρέπει να αρχίζει σε μικρή ηλικία, στο σχολείο ή σε ειδικά κέντρα.

Πολλά οφθαλμικά νοσήματα συνοδεύονται από υψηλές αμετρωπίες. Είναι ουσιώδης κανόνας να διορθώνεται κάθε διαθλαστική ανωμαλία στα παιδιά με χαμηλή όραση. Στο άφακο παιδί πρέπει να προηγηθεί κερατομετρία και υπολογισμός του αξονικού μήκους με A-scan υπερηχογραφία, εάν το σκιασκοπικό αντανακλαστικό δεν είναι ικανοποιητικό. Στο παιδί αυτό θα πρέπει να χορηγηθούν διπλοεστιακοί φακοί ή φακοί επαφής με ξεχωριστά κοντινά γυαλιά.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στα μικρά παιδιά με υψηλές ετερόπλευρες ιδίως διαθλαστικές ανωμαλίες, όπου πρέπει να φορούν τα γυαλιά τους προς αποφυγή της αμβλυωπίας. Θα πρέπει να γνωρίζουν οι γονείς ότι καμιά πρόοδος στην όραση δεν μπορεί να είναι δυνατή πριν περάσουν μερικοί μήνες φορώντας συνεχώς γυαλιά.

Πρέπει να γίνει έλεγχος της προσήλωσης, της διόφθαλμης όρασης, της ταύτισης, των συζυγών κινήσεων και του νυσταγμού, του εγγύς σημείου σύγκλισης και της οπτικής αντίληψης των σχημάτων και χρωμάτων.

Οι κάρτες Sloan χρησιμοποιούνται για την εξέταση των παιδιών που γνωρίζουν ανάγνωση. Είναι φτιαγμένες για τη μέτρηση της οπτικής οξύτητος στα 40 εκ. και έτσι υπολογίζονται τα βοηθήματα μελέτης, ώστε να τυπωθούν με γράμματα 1Μ. Τα περισσότερα σχολικά βοηθήματα είναι τυπωμένα με γράμματα 2Μ για τις 3 πρώτες λέξεις, 1,6 Μ για την τετάρτη και 1Μ για το Γυμνάσιο. Τα λεξικά τυπώνονται με μικρότερα γράμματα.

Τα περισσότερα μικρά παιδιά δεν χρειάζονται βοηθήματα για την κοντινή όραση, γιατί έχουν μεγάλο εύρος προσαρμογής, εκτός αν είναι άφακα. Το μέγεθος της προσαρμογής στα παιδιά αυτά συνήθως διατηρείται στις 8 -10 dpt μέχρι τη δεύτερη δεκαετία της ζωής (10 – 20 ετών). Μεγεθυντικοί φακοί απαιτούνται αν υπάρχει ιστορικό θόλωσης μετά από παρατεταμένο διάβασμα ή ανικανότητα να διαβάσει κάποιο κείμενο. Γενικά οι τύποι βοηθημάτων χαμηλής οράσεως που χρησιμοποιούνται για τα παιδιά είναι οι ίδιοι που χρησιμοποιούνται και για τους ενηλίκους.

Πολύ επιβοηθητικά είναι και τα μη οπτικά βοηθήματα, όπως φωτεινά, ενδιαφέροντα αντικείμενα με αντιθέσεις χρωμάτων, λέξεις τυπωμένες με μεγάλα γράμματα και μαρκαδόρο, κασέτες video για χρήση στην TV, γραφομηχανές που βοηθούν το παιδί να εξοικειώνεται με το συλλαβισμό και την αντιγραφή καθώς και με το πληκτρολόγιο, το οποίο διευκολύνει τη μετάβαση στη χρήση του Η/Υ. Αν και τα βιβλία με μεγάλα γράμματα είναι δύσχρηστα, τα παιδιά τα προτιμούν γιατί περιέχουν λιγότερες λέξεις σε κάθε σελίδα και δεν μπερδεύονται (φαινόμενο συνωστισμού).

Τα πιο πολλά παιδιά και οι γονείς τους χρειάζονται κάποια εκπαίδευση στη χρήση των οπτικών βοηθημάτων.

Εάν το παιδί δεν μπορεί να διαβάσει καλά ακόμη και με οπτικά βοηθήματα, θα πρέπει να διευκρινισθεί πρώτα κατά πόσον η οφθαλμική νόσος ευθύνεται αυτή και μόνο για την ικανότητα ανάγνωσης. Η οπτική οξύτητα και η ικανότητα ανάγνωσης δεν σχετίζονται απαραίτητα. Η οπτική οξύτητα μπορεί να διορθωθεί αρκετά, ώστε το παιδί να βλέπει τα τυπωμένα γράμματα, όμως η ικανότητα ανάγνωσης να μην προοδεύει, διότι η ανάγνωση είναι μια συμπλοκή εμπειρία που αρχίζει με οπτική εικόνα και πληρούται με μνήμη και εγκεφαλικές διεργασίες υψηλού επιπέδου.

Η τοποθέτηση των παιδιών με χαμηλή όραση δεν πρέπει να γίνεται στα σχολεία τυφλών, παρά σε κανονικά σχολεία με ειδική βοήθεια. Εάν ο δάσκαλος και ο παιδοφθαλμίατρος μαζί με τον παιδο-οπτικό δουλέψουν μαζί, τα παιδιά αυτά αποκτούν προσωπικότητα και μπορούν να προοδεύσουν το ίδιο σημαντικά με τα φυσιολογικά παιδιά. Κάποιες ασκήσεις μπορεί να βοηθήσουν, όπως η παρακολούθηση αντικειμένων για να ομαλοποιηθούν οι κινήσεις των βολβών, η σακκαδική προσήλωση για να βελτιωθεί η ικανότητα να προσηλώνουν οι οφθαλμοί από ένα σημείο σε άλλο εναλλάξ κ.ά.

ΤΥΠΟΙ ΒΟΗΘΗΜΑΤΩΝ ΧΑΜΗΛΗΣ ΟΡΑΣΗΣ

Ο μεγάλος αριθμός βοηθημάτων χαμηλής όρασης μπορεί να ταξινομηθεί σε 3 μεγάλες κατηγορίες: συγκλίνοντες φακοί, τηλεσκοπικά συστήματα και ηλεκτρονικά συστήματα.

Α. Συγκλίνοντες φακοί

α) Μονόφθαλμα ή διόφθαλμα γυαλιά

Τα μονόφθαλμα βοηθήματα μπορεί να είναι συγκλίνοντα σφαιρώματα, ασφαιρικά σφαιρώματα, ασφαιρικά ζεύγη (συστήματα δύο ασφαιρικών φακών, ο ένας μπροστά από τον άλλο), διπλοεστιακά, λούπες, ενώ τα διόφθαλμα βοηθήματα είναι πρισματικά γυαλιά με τη βάση προς τα μέσα ή συμβατικά διπλοεστιακά με έκκεντρη προσθήκη των επί πλέον διοπτριών. Οι ασθενείς δέχονται ευκολότερα ψυχολογικά τη χρήση γυαλιών, τα οποία αφήνουν ελεύθερα και τα δύο χέρια, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει τρόμος και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για παρατεταμένο διάβασμα. Έχουν όμως σταθερό οπτικό κέντρο (μειονέκτημα για ασθενείς που έχουν έκκεντρες περιοχές οράσεως), το γράψιμο είναι δύσκολο όταν ο φακός έχει ισχύ πέραν των 10 Dpt, οι ισχυροί φακοί ελαττώνουν το οπτικό πεδίο και επιβραδύνουν την ανάγνωση καθώς και ότι έχουν μικρή απόσταση ανάγνωσης που αποκλείει το φωτισμό.

β) Μεγεθυντικοί φακοί χειρός

Έχουν μεγαλύτερη απόσταση εργασία από εκείνη των γυαλιών, είναι πιο εύχρηστοι από ασθενείς που βλέπουν έκκεντρα, είναι πολύ χρήσιμοι για εργασίες βραχείας διάρκειας και αποτελούν οικείο βοήθημα χωρίς να προσάπτουν στίγμα. Όμως έχουν μικρότερο πεδίο από των γυαλιών, ελαττώνουν την ταχύτητα της ανάγνωσης, χρησιμοποιούνται δύσκολα αν ο ασθενής έχει τρόμο και πρέπει να βρίσκονται στη σωστή εστιακή απόσταση για την επίτευξη της μέγιστης ισχύος. Υπάρχουν από +2.3 Dpt ως +32.0 Dpt και μπορεί να έχουν ενσωματωμένο φωτισμό.

γ) Σταθεροί μεγεθυντικοί φακοί

Υπάρχουν από +4.0 Dpt έως +80.00 Dpt με ή χωρίς ενσωματωμένο φωτισμό. Προορίζονται συνήθως για διάβασμα (ο φακός ευρίσκεται σε συγκεκριμένη – σταθερή απόσταση από τη σελίδα). Η χρήση ενός τέτοιου βοηθήματος δεν απαιτεί σταθερό χέρι ή επιδεξιότητα. Έχουν μειωμένο οπτικό πεδίο και η θέση εργασίας κουράζει, υπάρχει δε φακική εκτροπή αν ο ασθενής βλέπει λοξά.

Β. Τηλεσκόπια

α) Τηλεσκόπια αποστάσεως

Υπάρχουν δύο τύποι τηλεσκοπικών συστημάτων για τη χαμηλή όραση: το τηλεσκόπιο του Γαλιλαίου και το αστρονομικό του Kepler.

Το τηλεσκόπιο του Γαλιλαίου είναι σύστημα θετικού αντικειμενικού φακού και αρνητικού προσοφθάλμιου φακού, το οποίο δίνει πραγματικό ορθό είδωλο, ενώ το αστρονομικό τηλεσκόπιο είναι συνδυασμός θετικών φακών μεταξύ των οποίων παρεμβάλλεται ένα σύστημα πρισμάτων, το οποίο κάνει ανόρθωση του ανεστραμμένου ειδώλου.

Τα τηλεσκόπια διακρίνονται σε μονόφθαλμα και διόφθαλμα, χειρός ή προσαρμοσμένα σε σκελετό. Είναι τα μόνα οπτικά βοηθήματα που δίνουν μεγέθυνση για μακριά και χρησιμοποιούνται σε ταξίδια, θέατρα, τηλεόραση, αθλητισμό κλπ. Έχουν, όμως, μειωμένο πεδίο, απαιτούν ιδιαίτερη εκπαίδευση, είναι δύσκολο να εντοπίσουν οκ ασθενείς γρήγορα τα αντικείμενα και δεν αποδίουν σε ασθενείς με στένωση των οπτικών πεδίων.

β) Τηλεσκόπια για ενδιάμεση και κοντινή όραση

Πρόκειται για τηλεσκόπια απόσταση, όπου η προσθήκη επιπλέον διοπτριών είτε στον προσοφθάλμιο είτε στον αντικειμενικό φακό επιτρέπει να χρησιμοποιηθούν για ενδιάμεση ή κοντινή όραση. Επιτυγχάνουν πιο άνετη απόσταση εργασίας αλλά έχουν μειωμένο οπτικό πεδίο και απαιτούν ειδική εκπαίδευση των ασθενών.

Γ. Κλειστό κύκλωμα τηλεόρασης (CCTV)

Πρόκειται για συσκευή λήψης (camera) και τηλεόρασης, η οποία αποδίδει στην οθόνη τη μεγεθυσμένη εικόνα. Ο ασθενείς κάθεται σε σχεδόν φυσιολογική απόσταση διαβάσματος και αναγιγνώσκει το κείμενο «γλιστρώντας το» δεξιά αριστερά, πάνω ή κάτω, στη μεγέθυνση που είναι κατάλληλη για την οπτική του οξύτητα. Η μεγέθυνση φθάνει μέχρι τις 60 φορές, χρησιμοποιείται διόφθαλμα με φυσιολογική σύγκλιση και υπάρχει σε διαφορετικά μεγέθη, έγχρωμα ή ασπρόμαυρα, με αυξομειούμενη αντίθεση επίσης και φορητά μικρού μεγέθους. Επίσης υπάρχει και μια πολύ μικρή, σχετικά φθηνή, φορητή κάμερα, η οποία συνδέεται σε μια κοινή συσκευή τηλεόρασης και μεγεθύνει κάθε αντικείμενο που τοποθετούμε από κάτω επάνω σε οποιαδήποτε επιφάνεια, π.χ. τηλεφωνικούς καταλόγους, συνταγές, φωτογραφίες, εφημερίδες, χρήματα, κονσέρβες κλπ. Κατασκευάζεται σε φορητό μοντέλο, που είναι πολύ ελαφρό σύστημα, με μπαταρίες ή ρεύμα, με οθόνη 16″ ιντσών και μεγέθυνση από 5-10 φορές για χρήση εκτός σπιτιού. Σε ορισμένα μοντέλα βιντεομεγεθυντών η κάμερα μπορεί να συνδεθεί και με ηλεκτρονικό υπολογιστή, ώστε να βλέπει κανείς ταυτόχρονα την εικόνα του υπολογιστή και αυτήν που του δίνει η κάμερα.

Επίσης απορροφητικοί φακοί και φίλτρα που ελαττώνουν το θάμβος και αυξάνουν τις αντιθέσεις καθώς και ο κατάλληλος φωτισμός μπορεί να βοηθήσουν.

Μη οπτικά ερεθίσματα, όπως αναλόγια, ειδικές συσκευές τηλεφώνου, ρολόγια και θερμόμετρα με μεγάλους και ευανάγνωστους αριθμούς, καθρέπτες με μεγέθυνση, τράπουλες, ομιλούσες συσκευές, προσφέρουν καλύτερη ποιότητα ζωής.

Τόσο ο ειδικός οφθαλμίατρος, όσο και ο εξειδικευμένος οπτικός πρέπει να εξηγήσουν στον ασθενή το σκοπό επιλογής του βοηθήματος χαμηλής όρασης και τις ιδιαιτερότητες που έχει κάθε μορφή βοηθήματος, έτσι ώστε ο ασθενής να το αποδεχθεί. Ο ρεαλιστικός διαχωρισμός μεταξύ φαντασιώσεων και ελπίδων μπορεί να είναι η σημαντική συμβολή του ιατρού. Πρέπει να εξηγηθούν λεπτομερώς οι δυνατότητες που δίνουν τα βοηθήματα καθώς και οι δυσκολίες που αυτά δημιουργούν. Πρέπει να καταλάβουν οι ασθενείς ότι για κάθε είδος εργασίας απαιτείται συνήθως διαφορετικό είδος βοηθήματος και ότι μερικές λειτουργίες δεν μπορούν με κανένα βοήθημα να αποκατασταθούν, π.χ. γρήγορο σάρωμα του χώρου, χρήση βοηθημάτων εν κινήσει κλπ.

Οι ευνοϊκοί παράγοντες για την αποδοχή των οπτικών βοηθημάτων είναι, κατά σειρά προτεραιότητας σύμφωνα με μελέτες, οι εξής:

• Έντονη επιθυμία για καλύτερη όραση.
• Νεαρότερη ηλικία.
• Καλή προηγουμένως όραση.
• Καλύτερη εκπαίδευση και υψηλότερη ευφυΐα.
• Σταθερή κατάσταση της ασθένειας χωρίς διακυμάνσεις.
• Έλλειψη άλλων αισθητηρίων διαταραχών.
• Σαφής αντίληψη των επιθυμητών οπτικών στόχων.

Σε όλα σχεδόν τα ευρωπαϊκά κράτη σε πολλές οφθαλμολογικές κλινικές, Πανεπιστημιακές ή ανεξάρτητες, λειτουργούν κλινικές «χαμηλής όρασης» όπου παραπέμπονται οι ασθενείς αυτοί. Στις κλινικές αυτές εργάζονται οφθαλμίατροι με ειδική εκπαίδευση, οπτικοί εξειδικευμένοι καθώς και κοινωνικοί λειτουργοί. Εκεί παρουσιάζονται πολλά πλεονεκτήματα εκτός από την αναγραφή και επιλογή του κατάλληλου βοηθήματος. Τα πλεονεκτήματα αυτά είναι κυρίως ο επαρκής χρόνος για την επίλυση των αποριών σχετικά με τα μέσα, το φωτισμό κλπ, η δυνατότητα να δοκιμάσουν τα βοηθήματα ψυχολογικής υποστήριξης κ.ά.

Επίλογος

Σήμερα η αύξηση του προσδόκιμου επιβιώσεως πρέπει να μας κάνει να ασχοληθούμε περισσότερο με τα άτομα της τρίτης ηλικίας. Θα πρέπει να δημιουργηθούν κλινικές χαμηλής όρασης, να ευαισθητοποιηθεί το κοινό, οι ιατροί των λοιπών ειδικοτήτων, το νοσηλευτικό προσωπικό, καθώς και να δοθεί έμφαση στη διδασκαλία των μέσων χαμηλής όρασης τόσο στους ειδικευμένους οφθαλμιάτρους όσο και στους οπτικούς των Τ.Ε.Ι. Επίσης τα ασφαλιστικά ταμεία να καλύπτουν τις δαπάνες για τις συσκευές αυτές, όπως γίνεται για τα προσθετικά και τα διάφορα άλλα ορθοπεδικά μηχανήματα. Να δοθεί δημοσιότητα για τη βοήθεια που χρειάζονται τα άτομα αυτά και ενδεχομένως να υπάρξουν και οικονομικά κίνητρα για εστιατόρια, βιβλιοπωλεία κ.ά., που θα προσφέρουν υπηρεσίες σ’αυτούς τους ανθρώπους.

Θεωρώντας ότι επιτυχία για τα άτομα αυτά σημαίνει η όσο το δυνατόν μεγαλύτερη ανεξαρτησία τους από τα λοιπά μέλη της οικογένειας, όπως είναι η δυνατότητα να διαβάσουν μόνοι ένα γράμμα, να υπογράψουν την επιταγή συντάξεως ή να μπορούν να τηλεφωνήσουν, τότε νομίζουμε ότι τα καλά ή τα άσχημα αποτελέσματα δεν είναι πλέον ζήτημα στατιστικής αλλά φιλοσοφίας…

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

CAMPO Μ., TESTA A: Rehabilitations Means. Modern Trends in Ophth. 5, 2: 93 – 107, 1990.

DE LAEY L: Low vision in Belgium. Modern Trends in Ophthalm. 5, 1: 25 -29, 1990.

FAYEE E: Clinical Low vision. 3rd Edit. Little Brown. Boston 1989. FICKER L.: Services for the visually handicaped in Great Britain. Modern Trends in Ophthalm. 5, 1: 41 – 46, 1990.

GIESER D: Visual rehabilitation. Ophthalmology 99: 1622 – 1625, 1992. Mc ILWAINE G., BELL J. et al: Low vision Aids. Is our service cost effective? Eye 5: 607 – 611, 1991.

PALIMERIS G: Low vision in Greece. New Trends in Ophthalm. 5, 1: 49 -56, 1990.

ΠΑΛΗΜΕΡΗΣ Γ, ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΟΥ Β: Βοηθήματα χαμηλής οράσεως για τη γερονική ηλικία. Πρακτικά 1ου Γεροντολογικού Συνεδρίου, 267 – 272, Αθήνα 1989.

STETTEN D. JR: Coping with Blindness. New England J Med 305: 458 -460, 1981.

TEWEL A: Low vision Aids. Ophth. Physiol. Optics 9: 317 · 331, 1989. Visual Rehabilitation. American Academy of Ophthalmology LEO 1997. MASSOF RW: Low vision enhancement vision for the future. Eye Care Technology 4: 32 – 35, 1994.

GOODRICH GL.: Applying video and microcomputer technology in a low vision setting. Ophth Clinic of North America 7: 177 – 185, 1994. ARDITI A, KNOBLAUCH K: Effective color contrast and low vision. In: Rosenthal B-P Cole RG: Functional assessment of Low vision. St Louis Mosby – Year Book Inc 1995.

DICKINSON CH: Low vision: a parochial view. Br J Ophth 79: 715 – 716, 1995.

INDE K.: Why low vision rehabilitation should be given higher priorities. Br J Vis Imp VI, 5 – 7, 1988.

NOTT J: The use of low vision aids by children under the age of seven years. Br J Vis Imp! 12: 57 – 59, 1994.

SILVER J, GILBERT CL, FOSTER A: Low vision in east African blind school studies. Br J Ophth 79: 814 – 820, 1995.

Ν. ΣΤΑΓΚΟΣ: Βοηθήματα χαμηλής οράσεως. Εισηγήσεις 20. Παν. Οφθ. Συνέδριο 1991.