Έντυπο 34 - Κάπνισμα και Οφθαλμός

Κάπνισμα και Οφθαλμός

των Κόκκινου Μιχαήλ, Δημητρίου Ταξιάρχη, Οφθαλμιάτρων

ΑΘΗΝΑ 2005

Είναι γνωστό ότι το κάπνισμα αποτελεί μία από τις βλαβε­ρότερες συνήθειες με πολλαπλές αρνητικές επιδράσεις σε διάφορα όργανα, προεξάρχοντος του καρκίνου του πνεύμονα και καρδιαγγειακών παθήσεων.

Η Ελλάδα βρίσκεται στις πρώτες θέσεις μεταξύ των χω­ρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης σε ότι αφορά την συχνότητα, την ποσότητα, αλλά και την ηλικία έναρξης του καπνίσματος.

Τα τελευταία μάλιστα χρόνια, η πολιτεία σε μια προσπά­θεια αντικαπνιστικής εκστρατείας, θέσπισε αυστηρούς νό­μους, που αφορούν το κάπνισμα σε δημόσιους χώρους και νοσοκομεία.

Με αφορμή αυτό το γεγονός και ανατρέχοντος στην Διε­θνή Βιβλιογραφία προσπαθούμε να περιγράψουμε τις επι­δράσεις της βλαβερής αυτής συνήθειας στον οφθαλμό.

Η οφθαλμική προσβολή μπορεί να εμφανιστεί ως

• Εξωτερικός οφθαλμικός ερεθισμός
• Καταρράκτης - Γλαύκωμα
• Graves θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια
• Στραβισμός
• Οφθαλμική ισχαιμία - πρόσθια ισχαιμική οπτική νευρίτιδα
• Ηλικιακή εκφύλιση ωχράς, διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια
• Οπτική νευροπάθεια του Leber
• Κακοήθεις παθήσεις (ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία επιπεφυκότα, μελάνωμα χοριοειδούς)

Οφθαλμικός Ερεθισμός

Ο οφθαλμικός ερεθισμός αποτελεί ένα συχνό πρόβλημα τόσο των ενεργητικών όσο και των παθητικών καπνιστών, α­κολουθούμενος συχνά από βήχα, ερεθισμό της μύτης και των βλεννογόνων. Πολλά από τα συστατικά του καπνού όπως τα φωτοχημικά οξειδωτικά κυρίως, όταν βρίσκονται στην ατμό­σφαιρα σε μεγάλη συγκέντρωση, σχετίζονται ευθέως με αυξα­νόμενο κίνδυνο οφθαλμικού ερεθισμού.

Συγκεκριμένα διεγείροντας τις ελεύθερες νευρικές απο­λήξεις προκαλούν τσούξιμο και αρκετή δυσανεξία, σε συν­δυασμό με ήπια ερυθρότητα του επιπεφυκότα και εκσεσημασμένη δακρύρροια.

Μελετώντας το βαθμό ερεθισμού και ενόχλησης του κα­πνίσματος στον οφθαλμό διάφοροι ερευνητές ανακάλυψαν ό­τι το 30-70% από το εισερχόμενο μονοξείδιο του άνθρακα και το νιτρώδες οξείδιο, προέρχεται απ το καπνό του τσιγάρου. Ο βαθμός του ερεθισμού και το αντανακλαστικό του βλεφαρισμού, συνδέονται με την διάρκεια της έκθεσης και με την συ­γκέντρωση των χημικών ουσιών στο περιβάλλον. Θεωρούν μάλιστα ότι όταν η συγκέντρωση του μονοξειδίου του άνθρα­κα είναι μεγαλύτερη από 1,5-2 ppm, πρέπει να λαμβάνονται μέτρα προστασίας για τους παθητικούς καπνιστές, όπως ροή αέρα με ρυθμό 33 μ3/ώρα ανά καπνιζόμενο τσιγάρο έτσι ώστε να αποφευχθεί ο οφθαλμικός ερεθισμός.

Καταρράκτης

Αρκετοί συγγραφείς έχουν αναφερθεί στην συσχέτιση του καταρράκτη με το κάπνισμα.

Παράλληλα με άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες όπως διαιτολογικοί, ιατρογενείς, περιβαντολογικοί, αναγνωρίστηκε και το κάπνισμα ως επιβαρυντικός παράγοντας, με συχνότητα που ξεκινά από 1,1 και φτάνει ως 3,17, ανάλογα με την μελέτη και την μορφή του καταρράκτη. Συγκεκριμένα κάποιοι μελετητές θεωρούν τον πυρηνικό καταρράκτη σαν τον συνηθέστερο τύπο συνδεόμενο με το κάπνισμα, ενώ κάποιοι άλλοι βρήκαν μια στενή σχέση της νόσου με τον αριθμό των τσιγάρων και την οπίσθιο καψικό καταρράκτη με συχνότητα ίδια και στα δύο φύλλα.

Έτσι ασθενείς που κάπνιζαν ένα πακέτο τσιγάρα για τα τε­λευταία 10 χρόνια, εμφάνιζαν από 1,5 έως 3 φορές μεγαλύτε­ρη συχνότητα καταρράκτη σε σχέση με άλλους ίδιας ηλικίας. Η συχνότητα αυτή παραμένει και για αυτούς που διέκοψαν το κάπνισμα, οι οποίοι έχουν 1,5 φορά μεγαλύτερη πιθανότητα σε σχέση με αυτούς που δεν κάπνισαν καθόλου.

Φυσικά τόσο η πιθανότητα όσο και η συχνότητα αυξάνει όσο αυξάνεται και ο αριθμός των τσιγάρων.

Ο τρόπος που το κάπνισμα προκαλεί καταρράκτη, έχει να κάνει με τα επίπεδα των οξειδωτικών - αντιοξειδωτικών ου­σιών του φακού. Είναι γνωστό ότι η οξειδωτική δράση κά­ποιων ουσιών παίζει σημαντικό ρόλο στην καταρρακτογένεση. Το κάπνισμα προκαλεί μια επιπλέον οξειδωτική δράση κατα­στρέφοντας τα ενδογενή αντιοξειδωτικά στοιχεία. Παράλληλα προκαλεί συσσώρευση βαρέων μετάλλων όπως το κάδμιο, τα οποία συσσωρευμένα στο φακό επιτείνουν αυτή την τοξικότη­τα.

Θυρεοειδική Οφθαλμοπάθεια τύπου GRAVES

Σύμφωνα με αρκετούς συγγραφείς το κάπνισμα μπορεί να προκαλέσει θυρεοειδική Graves οφθαλμοπάθεια με διπλω­πία και εξώφθαλμος, σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα με συχνότητα που φτάνει τις 7,7 φορές περισσότερο. Μελέτες έχουν δείξει ότι η Ευρωπαϊκή φυλή έχει μεγαλύτερη επίπτωση από την Ασιατική.

Παθογεννετικά το κάπνισμα έχει πολλαπλές επιδράσεις στον θυρεοειδή αδένα. Συγκεκριμένα τα μόρια του καπνού α­ναστέλλουν την επαναπρόληψη ιωδίου στον αδένα, το οποίο αποτελεί βασικό στοιχείο της λειτουργίας του.

Παράλληλα η διάχυση του καπνού στο συμπαθητικό νευ­ρικό σύστημα επίσης επιδρά την λειτουργία του αδένα.

Ακόμα η υποξία που προκαλεί το κάπνισμα διεγείρει την παραγωγή ειδικού τύπου πρωτεϊνών οι οποίες έχουν χαρα­κτηριστικά ινοβλαστών στους εξωφθάλμιους μύες και τον κόγχο, κάτι που οδηγεί σε διπλωπία και πρόπτωση.

Γλαύκωμα Ανοικτής Γωνίας

Σύμφωνα με τις νεότερες απόψεις σχετικά με την αιτιολο­γία και την παθογένεια του γλαυκώματος θεωρείται ότι στην κατάσταση αυτή υπάρχει διαταραχή στην αιμάτωση του οπτι­κού νεύρου.

Η συσχέτιση του γλαυκώματος ανοικτής γωνίας με το κά­πνισμα αφορά κυρίως την αρνητική του επίπτωση στην αρτη­ριακή πίεση και στα αγγεία. Σύμφωνα με τους μελετητές η αγ­γειακή βλάβη και η αρτηριοσκλήρυνση που προκαλείται από τον καπνό του τσιγάρου διαταράσσει την αιμάτωση του οπτι­κού νεύρου, δημιουργώντας γλαυκωματικές αλλοιώσεις. Οι ί­διοι μελετητές θεωρούν ότι με αυτό τον μηχανισμό το γλαύκω­μα εμφανίζεται στους καπνιστές περίπου, 3 φορές πιο συχνά από τους μη καπνιστές.

Στραβισμός

Το κάπνισμα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης έχει συνδεθεί με την εμφάνιση εσωτροπίας (συγκλίνοντος στραβι­σμού). Οι μελετητές αναφέρουν ότι η συσχέτιση αυτή είναι δυνατότερη, όταν το βάρος του μωρού είναι λιγότερο από 2500 γραμμάρια ή περισσότερο από 3500 και οι μητέρες κα­πνίζουν 40 ή περισσότερα τσιγάρα την ημέρα. Αντίθετα τα μωρά που οι μητέρες τους είχαν διακόψει το κάπνισμα, ένα χρόνο πριν την εγκυμοσύνη δεν είχαν υψηλότερο κίνδυνο α­νάπτυξης εσωτροπίας από τον υπόλοιπο πληθυσμό.

Οφθαλμική Ισχαιμία

Είναι γνωστό ότι το κάπνισμα σχετίζεται με σοβαρές θρομβοεμβολικές παθήσεις του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος.

Άλλωστε το 50% των πασχόντων από Αγγειακό Εγκεφαλικό Ε­πεισόδιο σε ηλικία μικρότερη σχετίζονται ευθέως με το κάπνι­σμα. Η οφθαλμική ισχαιμική νόσος στους καπνιστές αποτελεί ίσως το σημαντικότερο οφθαλμολογικό πρόβλημα που μπορεί να εμφανιστεί.

Ο υψηλός κίνδυνος μπορεί να εξηγηθεί με αρκετούς μη­χανισμούς.

Ειδικότερα είναι γνωστό ότι από τα έμμορφα συστατικά του αίματος τα ερυθρά και τα λευκά αιμοσφαίρια στους καπνι­στές έχουν αυξημένη συγκέντρωση, ενώ η δραστηριότητα των αιμοπεταλίων, που αποτελούν βασικό συστατικό πηκτικότητας του αίματος είναι επίσης αυξημένη. Η αύξηση αυτή των έμμορφων συστατικών του αίματος προκαλεί αυξημένη γλοιότητα κατά την ροή του αίματος στα αγγεία.

Ακόμα η νικοτίνη και το μονοξείδιο του άνθρακα που α­πορροφάται από τον καπνό του τσιγάρου, προκαλούν σπα­σμό των αγγείων, μείωση του εύρους του αυλού τους και μεί­ωση της ροής του αίματος στους ιστούς.

Παράλληλα το μονοξείδιο του άνθρακα που παράγει το τσιγάρο ανταγωνίζεται το οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης των ε­ρυθρών αιμοσφαιρίων, με αποτέλεσμα αυτά να μεταφέρουν μικρότερη ποσότητα οξυγόνου στους ιστούς.

Στους καπνιστές όμως αυξάνονται και τα ελεύθερα λιπα­ρά οξέα και οι χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες, με αποτέ­λεσμα να επιδεινώνεται η αρτηριοσκλήρυνση των αγγείων.

Ως εκ τούτου στους καπνιστές έχουμε ιστούς οι οποίοι τρέφονται από αγγεία στενά και δύσκαμπτα, στα οποία κυ­κλοφορεί αίμα με αυξημένη γλοιότητα και πηκτικότητα, που μεταφέρει αιμοσφαιρίνη με χαμηλή περιεκτικότητα σε οξυγό­νο. Δημιουργούνται δηλαδή συνθήκες υποξυγοναιμίας των ι­στών που προάγουν την θρόμβωση και την ισχαιμία.

Όλοι αυτοί οι παράγοντες επιδρούν στην αγγειακή κυκλο­φορία του οφθαλμού και δεδομένου ότι προσβάλλεται η κα­ρωτίδα, από την οποία προέρχεται η οφθαλμική αρτηρία, εί­ναι συχνά τα ισχαιμικά επεισόδια του αμφιβληστροειδούς. Έτσι το κάπνισμα ειδικά σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς θεω­ρείται σε μεγάλο βαθμό υπεύθυνο για την αιφνίδια παροδική απώλεια όρασης (amaurosis fugax) και την εμφάνιση εμφράκτων στον αμφιβληστροειδή και τον εγκέφαλο.

Μελέτες έχουν δείξει ότι στους καπνιστές υπάρχει αυξη­μένη αντίσταση στην αγγειακή κυκλοφορία του χοριοειδούς χιτώνα του οφθαλμού λόγω του σπασμού των αγγείων από τα συστατικά του καπνού. Αποτέλεσμα είναι να διαταράσσεται η αιματική ροή στο οπτικό νεύρο προκαλώντας πρόσθια ισχαι­μική οπτική νευρίτιδα, που εκδηλώνεται με μεγάλη μείωση της όρασης και οίδημα του οπτικού νεύρου.

Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι το κάπνισμα παίζει ση­μαντικό ρόλο στην αιτιολογία της ιδιοπαθούς αμφιβληστροειδικής αγγειίτιδας, μιας κατάστασης που προκαλεί απώλεια ό­ρασης, σαν αποτέλεσμα αμφισβληστροειδικής ισχαιμίας και κυστοειδούς οιδήματος της ωχράς κηλίδας.

Ο κίνδυνος αυτός σύμφωνα με τους μελετητές μειώνεται σημαντικά με την διακοπή του καπνίσματος, ενώ σχετίζεται α­ναλογικά με την χρονική διάρκεια του καπνίσματος καθώς και του αριθμού των τσιγάρων.

Ηλικιακή Εκφύλιση Ωχράς

Η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας η οποία είναι μία α­πό τις κύριες αιτίες απώλειας όρασης στη Δυτική Ευρώπη βρέθηκε ότι έχει επίπτωση κατά 2,5 φορές περίπου στους καπνιστές σε σχέση με τους μη καπνίζοντες.

Τα ευρήματα από τις μελέτες επιβεβαιώνουν πως το κά­πνισμα αποτελεί έναν ανεξάρτητο και υπολογίσιμο παράγο­ντα για την ανάπτυξη γεροντικής εκφύλισης της χωράς και στα δύο φύλλα.

Το ποσοστό της προσβολής είναι μεγαλύτερο στους άν­δρες που καπνίζουν περισσότερο από 25 τσιγάρα την ημέρα και σχετίζεται με αύξηση των επιπέδων της χοληστερόλης και μείωση των αντιοξειδωτικών παραγόντων του οργανισμού. Οι μελετητές αναφέρουν πως ο εξιδρωματικός τύπος, είναι ο τύ­πος αυτός της ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς, που είναι συ­χνότερα σχετιζόμενος με το κάπνισμα.

Παθογεννετικά θεωρείται ότι το κάπνισμα σχετίζεται άμε­σα με την μείωση της αιματικής ροής στην κυκλοφορία του χοριοειδούς χιτώνα, προκαλώντας ισχαιμία, υποξυγοναιμία και μικροέμφρακτα τα οποία συντελούν στην ανάπτυξη ανω­μαλιών στην ωχρά κηλίδα.

Παράλληλα η μείωση των αντιοξειδωτικών στους καπνι­στές και η υπεροξείδωση των λιπαρών οξέων του αμφιβλη­στροειδούς χιτώνα προάγουν στον μέγιστο βαθμό την Γερο­ντική Εκφύλιση της Ωχράς.

Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια

Σημαντικός αριθμός συγγραφέων έχει σχετίσει το κάπνι­σμα με την ανάπτυξη διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας.

Εξαιτίας της γνωστής ισχαιμικής επίδρασης του καπνί­σματος, θεωρείται ότι το κάπνισμα προάγει τις επιδράσεις του σακχάρου στον αμφιβληστροειδή, όπως κάνει και σε άλ­λα όργανα. Έλεγχος της ροής με υπέρηχο Doppler αποδεικνύ­ει την αγγειοσπαστικότητα και την υποξυγοναιμία που προκα­λεί το κάπνισμα σε διαβητικούς ασθενείς.

Υπάρχουν όμως και μελέτες που δεν δείχνουν συσχέτιση μεταξύ της επιδείνωσης της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και του αριθμού των τσιγάρων ή την χρονική διάρκεια του καπνίσματος. Είναι πιθανόν όμως αυτή η μη συσχέτιση να οφείλεται στην αυξημένη θνητότητα των καπνιστών, επειδή ο πρώιμος θάνατος των καπνιστών μειώνει τις αλλαγές στα προχωρημένα στάδια της νόσου.

Ως εκ τούτου η συσχέτιση μεταξύ καπνίσματος και καρ­διαγγειακών παθήσεων ειδικά σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη προτρέπει τους γιατρούς να αποθαρρύνουν το κά­πνισμα.

Οπτική Νευροπάθεια του LEBER

Η σπάνια αυτή κατάσταση χαρακτηρίζεται από οξεία απώ­λεια όρασης, διαταραχές των τριχοειδικών αγγείων του χοριο­ειδούς και του αμφιβληστροειδούς (τηλαγγειεκτασία, ελίκωση) καθώς και οίδημα των νευρικών ινών του οπτικού δίσκου.

Το μεγαλύτερο ποσοστό των προσβεβληθέντων ασθενών εί­ναι άνδρες, ενώ ο ακριβής τρόπος κληρονομικότητας είναι πι­θανότατα μιτοχονδριακός.

Στους ασθενείς αυτούς παρατηρείται διαταραχή της χρω­ματικής αντίληψης, η οποία είναι επηρεασμένη και στους φο­ρείς της νόσου. Ηλεκτροφυσιολογίες μελέτες του οφθαλμού δείχνουν βλάβη του οπτικού νεύρου.

Την τελευταία δεκαετία πιστοποιήθηκε ότι το κάπνισμα είναι ο βασικός αιτιολογικός παράγων στην εμφάνιση της νόσου στα άτομα με κληρονομικότητα. Η αύξηση της των συστατι­κών του καπνού κυανοβαλαμίνη και κυανίδη στο αίμα των ασθενών αυτών ενισχύουν αυτήν την πεποίθηση.

Κακοήθειες

Μελάνωμα χοριοειδούς

Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία επιπεφυκότα

Το κάπνισμα σαν παράγοντας μείωσης της ανοσίας θεω­ρείται γενικά ότι δύναται να αυξήσει την πιθανότητα μεταστά­σεων σε καρκινοπαθείς. Μελετώντας αυτή την επίπτωση οι ε­ρευνητές, σε ασθενείς με μελάνωμα χοριοειδούς και ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του επιπεφυκότα βρήκαν ότι αυτή στατι­στικά αυξάνει όταν πρόκειται για βαρείς καπνιστές.

Εν κατακλείδι το κάπνισμα, βασική αιτία θνητότητας και νοσηρότητας στον πληθυσμό σχετίζεται με πολλές οφθαλμι­κές παθήσεις.

Καταρράκτης και Γεροντική Εκφύλιση της Ωχράς, από τις βασικότερες αιτίες μείωσης της όρασης και τύφλωσης είναι σημαντικά σχετιζόμενες με το κάπνισμα. Άλλες παθολογικές καταστάσεις όπως η αμφιβληστροειδική ισχαιμία, η ισχαιμική οπτικοπάθεια, η θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια και η αμφιβλη­στροειδική απόφραξη είναι έντονα σχετιζόμενες με το κάπνι­σμα.

Το κάπνισμα βλάπτει όχι μόνο τους ενεργητικούς καπνι­στές αλλά και τους παθητικούς που εκτίθενται στο νέφος του καπνού του τσιγάρου και κυρίως στους απογόνους μητέρων καπνιστριών που έχουν μεγαλύτερη επίπτωση στην ανάπτυξη στραβισμού.

Οι οφθαλμίατροι πρέπει να θέτουν τους εαυτούς τους στην πρώτη γραμμή της αντικαπνιστικής εκστρατείας. Οφεί­λουμε να παροτρύνουμε τους ασθενείς μας να διακόψουν το κάπνισμα, εξηγώντας τους τις αρνητικές επιδράσεις που μπο­ρεί να έχει αυτό στα μάτια τους.

(Το Ενημερωτικό Έντυπο του 2005 εκτυπώθηκε με οικονομική ενίσχυση α) των μαθητών του 3ου Γυμνασίου Ηγουμενίτσας Θεσπρωτίας και β) οικογενείας Γεωργίου Ειρήνης σε μνήμη της μητρός της Γεωργίου Κυριακούλας)